第20章病案的管理与护理文件的书写2讲义教材

第二十章病案的管理与护理文件的书写目录1护理相关文件的管理2护理相关文件的书写2熟悉：护理记录单、病室报告书写要求及要点，温习体温表绘制了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。31学习目标掌握：医嘱种类，处理重点第一节护理相关文件的管理A病案：概念、重要性、作用B记录：意义、原则C保管要求、病历的排序一、病案管理医院、病人的重要档案资料教学、科研、管理、法律上的重要资料由护士负责部分记录原始性、正确性和完整性

1.提供病人的信息资料

2.

教学与科研资料

3.

法律依据

4.

评价依据二、记录的意义1.客观2.真实3.准确4.及时5.完整6.规范三、记录的原则（六大）

放摸四、管理要求整处存特

（一）住院

（二）出院

五、病历排列顺序护理病案G会诊记录H住院证及门诊病案I体温单A医嘱单B入院病历和记入院病历和记录C病史及体格检查D病程记录E各种检验检查报告单F住院病案首页H住院护理记录单G会诊记录H

体温单I住院病案首页A出院或者死亡记录B入院病历和记入院病历和记录C病史及体格检查D病程记录E各种检验检查报告单F治疗记录单H出院**门诊病历交还病人或家属保管考点导入1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是

A、提供法律依据

B、临床工作的原始记录

C、提供医学统计的原始资料

D、反应医院的医疗护理质量

E、反应病人的流动情况考点导入2、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是

A、可进行主观判断

B、记录及时准确

C、内容简明扼要

D、医学术语确切

E、记录者签全名*略讲：标识并绘制1、口温：蓝实圈:“”；腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝空圈“○”

2、脉搏：红实圈“●”；心率：红空圈“○”考点导入3、护士在体温单上绘制肛温的符号是

A、蓝色⊙

B、蓝色○

C、红色●

D、蓝色X

E、蓝色●医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理特别护理记录单的内容、记录方法病室报告书写要求、顺序、交班内容第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写

医嘱单——书面、电子概念：指医生根据患者病情的需要拟定的治疗计划、检查、护理措施的书面嘱咐作用：

1、是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据；2、是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据。（一）医嘱的内容1、日期2、时间3、床号4、姓名5、护理常规、隔离种类、护理级别6、饮食、体位7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。怎么样？怎么样？备用长期（prn）24h以上，从开写至停止临时（sos）12h内，必要时使用，一次性临时24h以内，短期内执行1次st--立即执行，15分钟内执行二、种类重点重点哟!!三、处理原则先急后缓A先临时后长期B临时医嘱先执行后抄写C四、处理的方法

长期医嘱：医生开单→签名→护士转抄或打印→双人核对并签名→护士执行→签名临时医嘱：医生开单→签名→护士执行→填时间并签名特：需立即执行→应在15分钟内执行；限定→转抄至临时治疗本并写到交班本。这是常考点哦！备用医嘱的处理

长期:医生写在长期医嘱单上→需要时，护士执行后→在临时医嘱上签名记时（供下一个班参考）

临时：医生写在临时医嘱上→12h内有效→护士执行后→签名记时特：过期未执行自动失效→护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字这是常考点哦！医嘱的处理停止医嘱:医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名→护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签名。重整医嘱：当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病人转科、手术、分娩时需重整医嘱。医嘱的处理

注意事项:认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改；医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或手术结束6小时内由医生补写医嘱并签名。严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误后才执行，医嘱需每班、每日、每周查对。对需下一班执行的临时医嘱和长期备用医嘱要口头交班，并在交班记录上注明。考点！知识拓展---临床常用医嘱缩写

qd每日一次am上午bid每日两次pm下午tid每日三次ac饭前pc饭后qh每小时一次St立即q2h每两小时一次DC停止、取消

qn每晚一次prn必要时(长期)qod隔日一次sos必要时(限用一次，12小时内有效)biw每周两次hs临睡前op口服12n中午12点gtt静滴12mn午夜12点IV静脉注射ID皮内注射H皮下注射IM肌肉注射

常用！考点导入4、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前1日8:00am医生开医嘱安定5mgposos,该医嘱是什么医嘱，何时失效？

A、临时备用医嘱，当日6:00pm

B、临时医嘱，次日8:00am

C、临时备用医嘱，当日8:00pm

D、临时医嘱，次日10:00am

E、临时备用医嘱,至医生注明停止时考点导入5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mgimst”有疑问，此时护士应怎么做？A、凭经验执行

B、与另一位护士核对后执行

C、询问医生，核实无误后执行

D、征询护士长意见后执行

E、自行执行，及时询问患者药效护理记录单一般病人：记录内容、书写要求特别病人：哪些人、目的、记录内容、方法

概念：指病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

（一）一般病人护理记录

1．记录内容

病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2．书写要求（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。（3）二、三级护理的病人每周定期记录。（4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。护理记录单特别护理记录单

哪些人：凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，

目的：以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

特别护理记录单

1．记录内容病人的生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。

2．书写要求

（1）眉栏各项用蓝笔填写。

（2）白蓝，夜红。

（3）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。病室报告概念书写要求书写顺序交班内容概念

病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等（一）书写要求

1.了解病情

2.内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，书写字迹清楚，不得随意涂改。

3.白蓝，夜红，签全名。

4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应作出特殊红色标记“※”，或用红笔注明“危”以示醒目。（二）书写顺序

1．用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。2．先出后入：即出院、转出、死亡者、新入院或转入。

3．最后病室内重点护理病人：即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。

考点！！

1．出说明离去时间，转出病人注明转往何院、何科，死亡病人注明抢救过程及死亡时间。2．入应报告入科时间和状态，病人主诉和主要症状、体征，给予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察项目及注意事项等。

三、交班内容三、交班内容

3．危重

应报告病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变化要详细记录。

4．手术

应报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观察的项目及注意事项等。三、交班内容

5．准备手术、检查和行特殊治疗的病人

应报告将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。

6．产

产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。

三、交班内容

7．老、小、难应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。8．特：病情突然有变化的病人应详细报告病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。考点导入6、书写病室交班报告时应先书写A、危重病人

B、转入病人

C、手术病人

D、出院病人

E、新入院病人

1相关护理文件记录的意义和原则是？2口温、肛温、腋温、脉搏的标识是？3长期、临时、备用医嘱如何区分？特殊医嘱的处理注意事项4特别护理记录单的书写要求、病室报告书写顺序交班内容小结课后作业病历讨论

患者刘某，女，20岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久后又发烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及湿罗音。医嘱：吸氧3L/minst,急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。上述医嘱哪些是长期医嘱，哪些是临时医嘱？有效期分别是多久？请根据病历绘制该病人的体温单。

下课咯！！每日名言

护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心

南丁格尔

ThankYou!课外常考点1、患者，男性，52岁，肺癌晚期，诉胸部疼痛，医嘱为哌替啶50mgimprn，该医嘱为？A、长期医嘱B、临时医嘱

C、长期备用医嘱D、临时备用医嘱

E、口头医嘱2、属于长期医嘱的是？

A、地塞米松5mgivqdB、奎尼丁0.2gpoq2hx5C、B超D、安定5mgposos

E、速尿5mgimst课外常考点3、患者，女性，32岁，肺癌晚期，今早主诉昨晚夜间梦多易醒，下午医生开出医嘱：地西泮posos。当晚患者睡眠良好，该患者医嘱未执行。值班护士应当在次日上午在该医嘱上填写？A、用红笔写上“失效”

B、用蓝笔写上“失效”

C、用红笔写上“未用”

D、用蓝笔写上“未用”

E、用红笔写上“作废”4、医嘱内容不包括？A、医嘱日期B、饮食

C、住院天数D、护理级别

E、测量生命体征的方法课外常考点5、护士在书写日间交班报告时，首先应先写的内容是A、5床，王三，于上午10点入院B、6床，李霞，于下午3点转科

C、12床，张娜，于上午11点手术

D、18床，陈进，于下午4点出院

E、22床，林伟，告病重6、患者住院期间，其医疗护理文件应该保管于？出院后呢？

A、病房、病案室B、住院处、出院处C、医务处、病案室D、护理部、出院处课外常考点7、关于特别护理记录单的记录方法，正确的是？A、眉栏用红笔填写B、日间用红笔写C、夜间用蓝笔写D、护理记录单不列入病案E、总结24h出入量后记录与体温单上

8、护士执行医嘱时，应先执行？

A、新开的长期医嘱B、长期备用医嘱C、按时执行的临时医嘱D、临时医嘱

E、停止医嘱课外常考点9、急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU，其特别护理记录单的内容不包括？A、护理措施B、生命体征

C、出入液量D、神志、瞳孔

E、患者社会关系10、病室交班报告一般由谁来写？

A、由护士长书写B、由主班护士书写C、由高年资护士书写D、由年轻护士书写

E、由实习护士书写表21-9出院护理评估单科别内科床号15

姓名张亮性别男年龄

53岁疾病诊断急性广泛前壁心肌梗死住院号62583人院日期

2016.11.25

出院日期

2016.12.7

住院天数

12天出院小结(护理过程与效果评价)：病人张亮，男，53岁以“急性广泛前壁心肌梗死”于2016年11月25日2pm入院，神志清，心前区持续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧2～4L／min，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知

病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。