医院医疗质量管理制度

医院医疗质量管理制度

医疗质量是医院管理的咳心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在

首位，为了进一步规范各级医师医疗执业行为，加强医疗工作管理，结合医院实

际情况，制定本制度

第一条、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理

组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1、医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委

员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功

能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为

医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进

的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过

程。

3、医教科、护理部等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督

职能。

4、临床、医技等科室部门主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面

负责本科室医疗质量管理工作。

5、各级责任人应明确刍己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理

与分析技能。

第二条、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实

际，制定切实可行的医疗质量管理方案。医疗质量管理方案包括：质量管理目标、

指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等主要内容，着重加强医疗质量关键环

节、重点部门和关键岗位的管理。

第三条、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗

安全的核心制度：

1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑

难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、知情同意制度、

死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技

术准入制度等。

2、重点加强环节质量和运行病历的实时监控与管理

第四条、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员

质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人

员”基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

第五条、做好医疗质量管理工作记录，并由质量管理组织形成报告，定期、

逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进医院医疗质量管理系统持

续改进，及时发现工作缺陷与不足，推动医疗质量管理制度、运行机制与程序的

改进，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

第六条、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管

理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

第七条、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指

导对患者诊疗工作，有条件的科室要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

第八条、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进

为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运

行机制与程序的改进工作。

第九条、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形

成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系C

质控办工作职责

一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门

定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高

质量意识，树立“质量第一”观点。

二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价

及信息反馈）及质量控制实施细则。以《内蒙古自治区三级医院质量综合考核标

准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。

三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控

制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月

必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见,

与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告

单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。

四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控

纪录。

质控办主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、医技方面

质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体釜件，制订全院临床

医疗、医技质量控制方案，主要内容包括：医疗质量考核标准、考核办法、质量

指标等，有效果评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门充全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，

树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和环节病历进行检查，对检查

中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会、

病案质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感控科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把

医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量控制检查工

作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报

告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内

容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及

操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的

合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动

环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理

各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器

的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查

建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结