三病区2024年护理质量考核手册

护理质量考核手册

科室一三病区

护士长姓名黄德利

年度2024

兴化妇幼保健支配生育服务中心

目录

一、科室质量限制小组制度

二、科室质量管理小组职责

三、护理质控小组名单及工作支配

四、科室质量检查项目及要求

五、护理质量考核标准

六、月护理质量评价指标

七、全年护理质量评价指标

八、全年护理质量总结

九、护理质量与平安会议记录

十、月护理质量分析与持续改进记录

十一、大科护理质量检查状况反馈

十二、护理部质量检查持续改进记录

十三、夜查房状况反馈

科室质量限制小组工作制度

1、质量限制小组在护士长领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质

控。

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应当仔细分析评判本科室质量动态，总结归纳、

对需改进的内容提出整改措施，并仔细做好质控活动记录。

3、对科室护理诊疗活动的各个环节进行指导和监控,、考核、评价，在检查中刚好指出护理

的薄弱环节及隐患，提出整改措施报护士长。

4、质控小组成员定期召开会议，总结前期工作，探讨并布置下月工作重点及工作内容等。

科室质量管理小组职责

1、在护士长指导下负责科室护理质量和平安教化。详细组织实施本科室护理质量支配制定、

检查。

2、依据护理质量管理委员会统一制定的各项工作制度、质量考核标准等定期对科室护理质量

进行监控。

3、科室护理质量管理小组负责每月对所在病区的分级护理病人、护理文件书写、急救物品、

病区管理、消毒隔离等状况进行检查。

4、每月召开质控会议，分析所在病区护理质量中存在的问题，提出整改看法，以不断提高科

室护理质量和水平。

5、对科室发生的护理不良事务进行分析、探讨，提出改进看法和制定防范措施并上报护理质

量管理委员。

科室质控小组名单及工作支配

科室质控小组人员名单:

组长：

组员：

工作支配:

科室质量检查项目及要求

序号项目合格分检查方法备注

1病区管理90每月查

2分级护理90每月查每月查N10位患者/

孕产妇

3消毒隔离90每月查

4护理文件90每月查每月查10份病历、

评估单、交接单

5交接班90每月查

6急救物品90每月查

7母乳喂养90每月查每月查210孕产妇

8围手术期护理90产：隔月查210位

产妇

妇：每月查210位

患者

9输血平安90必要时

本表格内容依据大科质检（合格分及检查

表项目填写，表格科自行调要求由大科制

整定）

说明：科室质量限制管理方法

1.成立科室护理质量限制小组，依据质量检查目标严格进行质量管理。

2.科室质量限制小组每周检查，每月覆盖全部的质量考核项目。并对上月的重点问题进行

追踪反馈。

3.对存在问题，科室成员在质量与平安会议进行探讨，利用投票法选出2・3个本月重点改善

问题。

4.每月召开一次病区质量与平安会议。

5.科护士长每月对病区质量进行追踪评价，次月15号之前完成审核、追溯后签名。

6.该手册必需由护士长书写。

护理质量考核标准

月份质控内容

一月份母乳喂养、基础质量

二月份母乳喂养、科室管理考核、院感质控

三月份母乳喂养、护理平安质量考核、产科病历质控

四月份母乳喂养、急救药品物品质控

五月份母乳喂养、基础质量、院感质控

六月份母乳喂养、科室管理

七月份母乳喂养、护理平安质量考核

八月份母乳喂养、急救药品物品质控

九月份母乳喂养、基础质量

十月份母乳喂养、院感质控、科室管理

十一月份母乳喂养、基础质量、产科病历质控

十二月份母乳喂养、急救药品物品质控

母乳喂养质量考核标准及评分表(2024)

病区：检查日期：成果：

序考核内容及要求扣分标准床号床号床号床号床号

号标准分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分

分缘由分缘由分壕由分缘由分缘由

门孕妇入院建卡时，护理人员一处

诊能进行母乳喂养宣教，让孕不符

4

妇知道母乳喂养的好处，并合扣2

发放相关宣教材料。分

-

产1.产妇分娩后，1小时内进处

不

房行皮符

含

扣

手肤接触和早吸吮。

分32

术2.剖宫产在产妇有应答后做4

未

室进行皮肤接触和早吸吮。得

不

、护理人员能指导产妇进

3分

行母乳喂养。

1、产妇回休6小时内能得一处

到母乳喂养指导：喂奶体不符

15

母位、含接姿态。合扣3

分

婴2、床头健康教化表格记录一处

与实际相符。次日是否评价不符

10

同合扣2

分

处

室3、病房内无奶瓶、奶头、一

不

奶粉和“三奶”宣扬材料。符

合

扣10

（特别状况说明缘由）

分32

4,共婴分堂产妇是否会挤一处

奶手法、频次。分室患儿回不符

10

休时是否马上有护士指导合扣2

母乳喂养。分

处

5、产后三天产妇娴熟驾驭一

不

喂哺技巧及挤奶手法。符

合

扣10

分32

6、产妇能做到按需喂哺。未做

不得10

分

处

7、出院前责任护士向产妇一

不

介绍产后访视系统,产妇能符

合

扣

了解访视系统或住院期间10

分32

遇到问题是否知道如何寻

求帮助。

发

觉

8、奶胀、乳头皴裂是否指

样

一

导应对方法。

得

不10

分

9、责任护士按规定巡察病—次

房，视察、指导母乳喂养，做不

15

刚好解决产妇、婴儿的健康到扣

问题。分

备总分90分以上为达标（每

注个责任小组抽查一名病员）

总分

100

检查者:

基础护理质量评价标准

检查者：检查时间:

标

序号标准内容准扣分标准

分

1入院病人刚好更换病员服并保持整齐，修剪指甲。4一项不符合要求扣1分

床头牌、饮食卡、护理级别、隔离卡、药物过敏标记正

210一项不符合要求扣2分

确。

床单位清洁、干燥。做到五无：床上无臭味、无渣屑、

36一项不符合要求扣1分

床褥无潮湿、床单元无皱褶、无污渍。备用床符合要求。

4三短：头发、胡须、指（趾）甲。6一项不符合要求扣2分

六洁：口腔、头发、手足、面部及皮肤、会阴、衣服（每

512一项不符合要求扣2分

周洗头1一2次;夏天每天擦浴一次;冬天每周1—2次）o

6一无：无护理并发症。10有并发症不得分

7卧位舒适平安，符合治疗护理要求。4做不到不得分

8各管道位置正确、通畅清洁，进入体腔的管道有标识。6一项不符合要求扣2分

9按时巡察病人，输液滴速记录精确。4做不到不得分

10送药到床边并帮助指导病人按时服下。4做不到不得分

11了解病人心理状态，心理护理到位。4做不到不得分

12健康教化到位，满足病人需求。5做不到不得分

13关切饮食，送水送饭到床边，帮助餐前洗手、喂饭。8一项不符合扣3分

14病情视察刚好，处理正确，符合专科护理常规。12一项不符合要求扣2分

对制动或实施约束的患者要做好平安防范措施。躁动患

155做不到不得分

者有平安防范措施。

总分（90分为合格）100

责任护士：

合格率：

备注：基础护理合格率100%。

科室护理质控月记录表

科室：时间:

项目检查人平均合格合格率项目检查人平均得合格合格率

/次得分人/次数/次分人/次数

基础护理医院感染

特一级护理科室管理

护理平安

急救物品

满足度

文件书写

备注:

检查状况（包括好的方面和存在的不足）,

好的方面：

存在的问题:

改进措施及效果:

护士长和质控人员签名:

月份护理质量限制重点

优质护理服务工作质量评分表

母乳喂养质量考核标准及评分表(2024)

病区：检查日期：成果:

序考核内容及要求扣分标准床号床号床号床号床号

号标准分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分

分缘由分缘由分缘由分缘由分缘由

-处

门孕妇入院建卡时，护理人员

符

诊能进行母乳喂养宣教，让孕不

合"4

妇知道母乳喂养的好处，并

分

发放相关宣教材料。

产

处

1.产妇分娩后，1小时内进一

房

符

行皮不

手

4扣

肤接触和早吸吮。口

术32

做

分

2.剖宫产在产妇有应答后得4

室

进行皮肤接触和平吸吮。未

不

3、护理人员能指导产妇进

分

行母乳喂养。

1、产妇回休6小时内能得一处

到母乳喂养指导：喂奶体不符

15

母位、含接姿态。合扣3

分

处

婴2、床头健康教化表格记录一

符

与实际相符。次日是否评价不

合

扣610

同

分

处

室3、病房内无奶瓶、奶头、一

将

奶粉和“三奶”宣扬材料。不

合"10

（特别状况说明缘由）

分

处

4、母婴分室产妇是否会挤一

将

奶手法、频次。分室患儿回不

合"10

休时是否马上有护士指导

分

母乳喂养。

处

5、产后三天产妇娴熟驾驭一

不

喂哺技巧及挤奶手法。符

合

扣10

分32

6、产妇能做到按需喂哺。未做

不得10

分

处

7、出院前责任护士向产妇一

符

介绍产后访视系统,产妇能不

炎

合

扣

了解访视系统或住院期间10

分

遇到问题是否知道如何寻

求帮助。

8、奶胀、乳头皴裂是否指发觉

导应对方法。一样

10

不得

分

9、步任护士按规定巡察病-次

房，视察、指导母乳喂养，做不

15

刚好解决产妇、婴儿的健康到扣

问题。分

备总分90分以上为达标（每

注个责任小组抽查一名病员）

总分

100

检查者:

科室质量考核评分标准（病区）2024版

科室：时间：质控人员:

标检

实

项准查

基本要求评分标准扣分依据得

目分方

分

值法

1.排班按需求，人员支配合理、弹性无效执照上岗扣5

查

排班分

排

班2.严格执行护士条例，无执照护士不

5能单独上岗一项不符合要求扣

护

分2分

士3.护土仪表、行为符合要求

管

抽4.护士看法热忱，礼貌待人，首问负投诉一经查实一次

理

查责制，无护理投诉扣3分

护5.护士无扎堆闲聊现象，不打私人电

士话闲聊、上班不干私活工作期间接打手机

扣3分

规范，

品摆放

风，物

窗通

时开

室：定

1.病

，

洁整齐求扣

帘清合要

齐，窗不符

掘整一项

物，被

无杂

地面

完好

活设施

。生1分

彻底

刚好

处理

终末

定点放

类物品

范、各

、规

清洁

站：

护士

2.

物

人生活

，无个

关闭

顺手

抽屉

柜门

音，

灯、

信号

5个

抽杳

不全

功能

设备

吸氧

品

全者不知

物品齐，患

柜内2分

、治疗扣

疗桌

室：治

治疗

3.

分

法扣3

用方

晓运

备用药

态，

用状

于备

并处

有序

规范

放置

清

品标签

各类药

录，

班记

有交

冰箱

现品及

场

与实

资料

。教化

车清洁健康

各治疗

内：

效期

均在有

晰，

检

符扣

况不

、各作状

：清洁际工