糖尿病患者的综合管理

糖尿病患者的综合管理10糖尿病综合管理的理念糖尿病综合管理的内容本讲内容

全因死亡的患者比例(%)时间(年)02015105123456标准治疗强化治疗HR1.22(1.01-1.46)

P=0.0425ACCORD研究

强化降糖治疗显著提高全因死亡风险

多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术STENO-2研究：多重危险因素干预

显著降低心血管事件和全因死亡风险

2型糖尿病患者

需干预多重心血管危险因素

可控性危险因素高血压血脂异常超重/肥胖或缺乏运动吸烟精神紧张动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2

肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关3,4不可控性危险因素增龄男性性别早发心血管病家族史种族《共识》建议2型糖尿病患者

多重心血管危险因素综合管理应包括

生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理抗血小板治疗微量白蛋白尿的筛查与干预血糖血压血脂出血性卒中缺血性卒中大血管病变肾脏、视网膜病变微血管病变大血管病变糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长

糖尿病综合管理的理念糖尿病综合管理的内容本讲内容

生活方式管理

纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括限制饮酒、戒烟、矫治不良情绪合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

人群比例（%）TM2D在降糖的同时需关注肥胖，特别是中心性肥胖!腰围测定结果显示：中国无论总体人群

还是T2DM,中心性肥胖度特别严峻

中国判定标准肥胖：BMI≥28kg/㎡中心性肥胖腰围：男≥90cm

女≥85cm数据来自2007～2008年，≥20岁的中国人群数据n=460241.ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudvGroup.PLosONE.2013:8(3):e57319;2.FordES,etal.IntJObes(Lond).2011;35:736-43肥胖中心性肥胖随着腰围的增加，患者心血管事件

和死亡风险增高HOPE研究，n=8802随访4.5年，校正BMI，年龄，吸烟，性别，心血管疾病，糖尿病，HDL-胆固醇，总胆固醇等因素Dagenais

GR,;et

al.Am

HeatrJ2005;149:54-60.腰围分层（cm）男性女性分层1<95<87分层295-10387-98分层3>103>98校正影响因素后的相对风险2013最新研究显示，生活方式干预减重，显著减少腰围、内脏脂肪含量和胰岛素抵抗指数反之：伴随腰围和内脏脂肪的减少，

胰岛素抵抗明显改善

P<0.001P<0.001P<0.001ClinChimActa.2013Jun5;421:109-15聚焦内脏脂肪：降低体重，减少腰围，

降低2型糖尿病患者CVD事件和死亡风险

T2DM合并肥胖患者：有效控制血糖水平聚焦内脏脂肪：降低体重，减小腰围，长久获益大网膜脂肪组织肠系膜脂肪组织腹膜外脂肪组织皮下深层脂肪组织肤浅的皮下脂肪组织①②③④⑤生活干预饮食/运动知易行难手术治疗减重手术适用人群有限；

远期潜在风险药物治疗中枢性减重药非中枢性减重药兼有减重作用的降糖药物：GLP-1受体激动剂可有效

减少身体脂肪如何实现T2DM的降低体重和减小腰围？

HbA1c体重内脏脂肪二甲双胍-磺脲(SU)-噻唑烷二酮(TZD)DPP-4抑制剂GLP-1受体激支剂1.SilvilE;JAMA,2002;287;360-722.AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgonthm,EndocPract,2013;19;327-36GLP-1受体激动剂降糖同时有效

降低体重，减少内脏脂肪

胃肠道GLP-1中枢神经系统饱腹感能量摄入饱食信号胃排空胃酸分泌GLP-1降低体重的作用机制

Allsubjects.”significantparator”Marreetal.DiabeticMedione2009;26;268-78(LED-1);Naucketal.DiabetesCare2009;32;84-90(LED-2);Garberetal,Lancet2009;373;473-81(LED-3);Zinmanetal.DiabetesCare2009;32;1224-30(LEAD-4);Russell-Jonesetal,Diabetdogia2009;52;2046-55(LEAD-5);Buseetal,Lancet2009;374;39-47(LEAD-6)LEAD-3单药治疗LEAD-2联合METLEAD-1联合SULEAD-4MET+TZD联合治疗LEAD-5MET+SU联合治疗LEAD-6MET±SU联合治疗苷精胰岛素利拉鲁肽1.2mg利拉鲁肽1.8mg格列美脲罗格列酮罗格列酮艾塞那肽体重的改变(Kg)*********LEAD1-6:利拉鲁肽降低体重的结果一致

DataaremeansDataonfile;Vilsbelletal.DiabetesCare2007;30:1608-10(changeinbodyweightovertime)时间（周）体重自基线的改变(Kg)0.65mg/天1.25mg/天1.90mg/天安慰剂*p<0.05vs.安慰剂*利拉鲁肽的减重效应呈剂量依赖性

格列美脲Jendleetal,DiabetesObesMetab,2009;11:1163-7230211234脂肪组织瘦组织利拉鲁肽1.2mg利拉鲁肽1.8mg安慰剂组织重量的变化（kg）LEAD-2研究体重降低的2/3是脂肪组织的减少（利拉鲁肽1.8mg）利拉鲁肽降低体重主要减少脂肪组织

94939291908988878685848382体重的变化（kg）104265278周LEAD-2研究两年结果利拉鲁肽1.2mg利拉鲁肽1.8mg格列美脲安慰剂各组均与二甲双胍联用Nauck.M.,etal.DiabetesObesMetab.2013;15(3):204-12利拉鲁肽能够显著且持久的降低体重

糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血糖管理

降糖治疗目标值对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c<6.5%对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值治疗干预措施空腹血糖受损和/或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):473-4752型糖尿病综合控制目标

血压管理

治疗时机：所有血压≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑降压疗效心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB)共识推荐2型糖尿病伴高血压

首选ARB/ACEI为基础的联合治疗

启动治疗时机血压超过目标值20/10mmHg，可直接启动联合治疗血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物联合治疗方案推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI治疗基础上加用

-受体阻滞剂不推荐ARB与ACEI联合2005年中国高血压防治指南2007年ESH/ESC指南2007年NKF-KDOQI指南2008年ASH指南2011年ADA指南降压目标值<130/80mmHg血压控制目标

糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6

合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):473-4752型糖尿病综合控制目标

循证医学研究中把收缩压控制到<130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg

无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性T2DM患者伴有至少1项其他危险因素

(吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿)

不存在出血性并发症的高危因素(既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物)推荐小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防中度心血管风险的T2DM患者

50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素不伴其他危险因素的50岁以上男性和60岁以上女性可应用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)预防心血管危险水平较低(50岁以下男性与60岁以下女性且无其他主要危险因素)的T2DM患者不推荐常规应用阿司匹林抗血小板治疗

一级预防二级预防

具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均应用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)进行预防或者用氯吡格雷替代(75mg/d)微量白蛋白尿的筛查与干预

微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素之一，应该积极筛查和干预中国2型糖尿病伴高血压患者MAU检出率高达42.9%，所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或ACEI治疗合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官蛋白尿与治疗前变化%151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100糖尿病非糖尿病r=0.73p<0.001r=0.47p<0.01126.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193MAU的治疗目标

TheLowerTheBetter

糖尿病增加心血管疾病风险，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率与糖尿病相关的心血管危险因素有肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱、凝血因素增加、尿微量白蛋白等，故应对多重危险因素进行早期干预和长期治疗：减轻体重，减少内脏脂肪，可以减少CVD事件及死亡风险早期积极控糖带来长期获益严格控制血压不超过140/80mmHg调脂及适当抗血小板治疗降低尿微量白蛋白小结

患者一般信息及病史

男，43岁，糖尿病3年。现服用二甲双胍(0.5g，tid)、格列美脲（4mg，qd），但自测FPG仍超过10mmol/L。近期体重增加5kg，平素生活不规律，活动少，食欲好。既往史：吸烟15年，血压升高1年，(135~145)/(90~100)mmHg，未服用降压药。否认冠心病、胰腺炎等病史。家族史：母亲患糖尿病。查体身高178cm，体重105kg，BMI33.13kg/m2，腰围110cm，臀围102cm，腰臀比1.08，血压140/95mmHg。0h0.5h1h2h3h胰岛素（mU/L）25.5645.9684.9850.0746.86C肽（pmol/L）1581.52162.22893.02558.02347.80辅助检查

血糖：FPG14.05mmol/L、PPG20.28mmol/L，HbA1c8.6%血脂：TG3.54mmol/L、TC5.64mmol/L、LDL-C2.97mmol/L、HDL-C0.76mmol/L肝、肾功能正常，血尿酸367μmol/L尿糖(4+)、尿酮体(-)、尿微量白蛋白/肌酐162.0mg/g诊断

T2DM、糖尿病肾病(Ⅲ期)肥胖症高血压病2级(极高危)血脂异常症治疗

肥胖BMI33.13kg/m2

，食欲好，近期有体重增加，胰岛功能提示以胰岛素抵抗为主加强糖尿病教育，嘱戒烟、低脂饮食、增加运动。降糖：二甲双胍1.0gbid、格列美脲4mgqd，一周减为2mg，一月后停用利拉鲁肽0.6mgqd，一周后加量1.2mgqd高血压降压：替米沙坦80mg(qd)、高血脂降脂：阿托伐他汀20mg(1次/晚)、抗血小板治疗阿司匹林100mg(qd)，尿微量白蛋白尿降低尿微量白蛋白替米沙坦血糖（mmol/l）血压（mmHg）血脂尿微量白蛋白/肌酐体