实验诊断学概论教材课程

2010.09

余方友温州医科大学检验医学院温医大附一院医学检验中心实验诊断概论教学目的与要求

了解：实验诊断学的进展；医学检验的质量控制和质量管理体系；检验结果的报告方法与结果分析。熟悉：实验诊断学的学习内容；实验诊断的临床应用和评价；检验标本的采集与影响因素；掌握：实验诊断的概念；参考范围与医学决定水平；常用诊断性实验的评价指标。

教学主要内容实验诊断学的基本概念实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的现状及发展趋势学习实验诊断学的方法和要求实验诊断的质量体系和影响因素患者标本的采集与处理实验诊断的临床应用与评价

一、实验诊断学的基本概念诊断：

二、实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容○临床血液学检验○临床体液检验○临床生物化学检验○临床免疫学检验○临床病原学检验○其他。。。方法：血液细胞的计数、形态学、骨髓细胞形态学、细胞化学染色。检查：血液病及各种贫血、凝血及止血功能等

的实验室诊断。（1）临床血液学检验：

尿液的化学试验分析与尿沉渣检验浆膜腔积液检验脑脊液及其它体液分析各种分泌物及脱落细胞

（2）临床体液学检验：（3）临床生物化学检验：测定：人体血液和体液中的生化物质如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。

方法：分光光度法、电泳法、离心分离法、色谱法、电极法、原子吸收分光光度法等方法温医附一院大型生化分析仪日立7600—110E（4）临床免疫学检验：

方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体反应或各免疫标记技术检测：机体免疫功能、血液和体液中的各类传

染病抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因

子、免疫成分及自身免疫病、器官移植等。

（5）临床病原学检验：方法：细菌培养与药物敏感试验、血清学反应等。检测：感染性病原体、医院感染的微生物检测、细菌耐药性检查等。

XXX医院医学检验中心临床基础检验室（体液检验室）临床急诊检验室临床微生物检验室临床血液检验室临床基因诊断和遗传学检验室临床生化检验室临床免疫检验室

实验诊断学的应用范围：

临床医疗

○疾病的诊断和鉴别诊断○疗效观察和预后判断

疾病预防社会普查健康咨询科学研究三、实验诊断学的现状和发展趋势（一）仪器的自动化从手工操作自动化仪器

1、常用仪器血液/尿液检验生化学检验微生物检验免疫学检验分子生物学检验血液分析自动生化分析自动血培养酶免疫PCR扩增血液凝固干化学分析微生物鉴定免疫荧光DNA测序尿液分析血气分析药敏分析流式细胞生物图象分析染色体分析电泳分析厌氧菌培养免疫电泳生物芯片分析1.自动化从手工操作自动化仪器现状：2.标本微量化、方法标准化、检测自动快速、报告电脑化、高新技术不断涌现。3.检验人员水平和层次不断提高4.管理逐步完善---使测定结果的准确性和可重复性不断提高。自动化、集成化、智能化设备应用：自动化流水线。。。实验室管理的完善和进一步提升：CAP、ISO15189的医学实验室认可…分子诊断技术应用日益广泛实验监测下的个体化诊断和个体化治疗床旁检测（POCT，pointofcaretest）应用日趋广泛发展趋势：

自动化、标准化、分子化、个体化、床旁化

掌握：检验项目的选择，常用检验的临床意义

学会：临床思维，进行实验的评价及结果分析

熟悉：标本的采集和处理以及实验的影响因素

了解：检验项目的方法、原理

注意：全面分析、动态观察四、学习实验诊断学的方法和要求：实验前、中、后各种因素均可能影响到检验结果，因此需建立完善的质量保证体系（室内质量控制、室间质量评价、实验室质量体系）来提高检验结果的准确性和精密度。五、实验诊断的质量体系和影响因素1.血标本的采集与处理：1)采集方式和部位：毛细血管采血静脉采血：最常见动脉采血：常用于血气分析六、患者标本的采集与处理及常见影响因素2）血液标本的种类全血：血细胞成分检验血清：大部分生化和免疫项目检验血浆：部分临床生化检验、凝血因子、游离Hb、……a）空腹采血（禁食8h后）

有些生化物质消化吸收快，受进餐影响大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹血。

3）采血时间

b）特定时间采血糖耐量试验，餐后2小时的血糖；血药浓度的峰值与谷值等。4）抗凝剂的正确选择使用

许多血液分析需用抗凝血，不同检验项目抗凝剂不同。如血液常规要用EDTA-K2

血沉与血凝试验要用枸橼酸钠血气分析用1000U/ml的肝素……，否则就会影响结果。一般临床实验室会提供指定的抗凝剂。真空采血管：其利用国际标准的试管帽颜色来告知其内容添加物并提示其不同的用途。试管帽颜色内容添加物临床主要用途抗凝剂促凝剂分离胶红---分离血清，用于常规临床生化和血清学测定黄-++快速分离血清，用于常规临床生化和血清学测定蓝枸橼酸钠--出血和血栓学检验黑枸橼酸钠--红细胞沉降率测定紫EDTA盐--血液常规检验5）血液标本采集与处理中其它常见影响因素：

溶血标本对K+测定的影响（细胞内浓度是血浆中的35-40倍）采血不畅(部分凝固)时对血小板与凝血因子测定的影响输液污染对K+、葡萄糖浓度的影响标本放置时间过长对结果的影响，如RBC对葡萄糖的糖酵解

RBC代谢对血气的影响，K+浓度等6)采集后需及时送检和检查一般应即时送实验室有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离血浆（血清）后保存七、实验诊断的临床应用与评价

明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验（一）了解检验目的及临床价值，进而正确选择实验室检查项目实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等

因此不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循证检验医学的原则和观点。也有些只能作辅助诊断：如白细胞计数与分类对炎症的判断转氨酶高低对肝损坏的判断但其作用不尽相同：有些称黄金指标可以直接依此做出结论，得到确定诊断如HCG水平诊断妊娠，骨髓检查对血液病的诊断，细菌培养对感染的诊断等。针对性有效性经济性及时性检验项目选择原则：

灵敏度＝×100%

＝×100%

TP(a)FP(b)

FN(c)TN(d)（1）诊断灵敏度（sensitivity,Se）

又称敏感度、敏感性，指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的百分数。反映诊断试验正确识别患病者的能力,该值愈大愈好。（二）常用诊断性实验的评价指标：

灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。（2）诊断特异性(specificity,Sp)

又称特异度，指某检验项目确认无某种疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的百分数。反映正确鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。特异度＝×100%

＝×100%

TP(a)

FP(b)FN(c)

TN(d)

特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。（3）诊断准确度（accuracy，AC）

是指所有试验个体中，诊断准确结果的百分数，即诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。

诊断准确度＝

×100%

＝×100%

TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)

特异性高的试验，得到阳性试验结果可以肯定有病，但阴性结果不能排除有病的可能。灵敏度高的试验，得到阳性试验结果不能肯定有病的诊断，但阴性结果可以排除有病的诊断。应用：诊断目的的实验选择：为了排除某种疾病的诊断选灵敏度高的实验。为了确诊某种疾病的诊断选特异性高的实验。

筛选目的的实验选择：以发现某种疾病的病例为目的—灵敏度高的实验。不希望出现假阳性结果为目的—特异性高的实验。检验结果解释需与临床结合与非特异性检验项目的组合新的医疗付费与病例分类相关制度：DRG、临床路径、单病种限价关注：（1）参考值：是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组的值的平均值加减2个标准差即为参考范围。是批量的健康人调查，标本量大与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考（三）参考值（参考范围）与医学决定水平（2）医学决定水平

所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于某个限值，有着直接的临床意义，如可在疾病诊断中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进行预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临床措施。医学决定水平有不同的限值，这个限值可由医生根据理论与经验确定例：如AFP(甲胎蛋白)的正常参考范围是<25ng/ml，>40ng/ml即有肝损害，>600ng/ml即有肝癌的诊断价值。后二者即是不同的医学决定水平限值。

（3）危急值

是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者生命，医生必须紧急处理