供应室规章制度大全

供应室规章制度

供应室查对制度

1、准备各种治疗包时，由二人查对包内物品的名称、数量、质量、

清洁度。打包完成后要按要求填好包外标签，注意标签上的名称要与

包内物品相符，灭菌日期要与当日灭菌日期一致，失效日期要按灭菌

日期正确计算，并标明打包者姓名。打包结束后，再次查对包外标签

上的名称、灭菌日期、失效期及责任人是否填写规范。

2、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、失效期、责任人。

3、收包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压灭菌监测方法正确、可靠，每锅监测有登记，无菌物品合格

率100%o

5、下科室发放一次性无菌物品，必须在供应室内由发、送双方查对

物品的名称、数量、质量并做好记录。下科室发放时应与临床人员仔

细核对，双方签字。回科后与发物人员再次核对带到临床的物品数量

是否与发放数量相符，以保证物品不丢失。

统计月报制度

1、每月将科内人员的工作量进行统计并登记，上报护理部。

2、每月将科内人员的出勤情况上报护理部。

3、将科内人员每月参加业务学习情况进行登记并上报护理部。

4、将科内人员每月进行的政治学习情况进行登记并上报护理部。

5、每月将科室的总收入与支出上报院部。

6、每月将科内的总工作量进行统计上报院部。

清洁卫生制度

1、实行划分区域，责任到人，做到班前、班后清扫。每周进行一次

全室大清扫。

2、各区工作台、物品柜、地面及下收下送车每日用含氯消毒液擦拭。

拖把分区使用，避免交叉污染。

3、消毒液每日更换一次，保持有效浓度。

4、进入各工作区域须更换相应的工作服。

5、护士长随时抽查各区卫生情况。

6、清洁卫生标准：各区物品放置有序，窗台上无杂物，台面及门窗

无尘土污垢。清洁区空气细菌数＜500cfu/m3,无菌区W200cfu/m3。

交接班制度

1、管物人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证科内物品不丢失。

2、交班人员必须将物品数量清点准确，物品交接不清交班者不得离

开岗位。

3、接班者如发现物品数量不符应在接班当日半小时内与交班者核对。

接班半小时内时发现问题由交班者负责，接班半小时后发现问题如交

接不清，发生物品遗失，应由接班者负责。

4、管物人员不得随便换班、调班，做好交班前的准备工作。

5、爱护公物，严禁将物品借给或送给外单位及个人。

供应室消毒质量控制及追溯制度

1、院感科每月1—2次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记

录，每月评价一次。

2、科室质量控制小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质

量进行检查，有记录。

3、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日常

监测和定期监测均应记录存档。记录要具有可追溯性，清洗、消毒监

测资料和记录的保存期为26个月，灭菌质量监测资料和记录的保留

期为23年。

4、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发现

问题及时调查，必要时召开相关人员讨论，追溯相关原因，提出改进

意见，有记录。

供应室消毒灭菌物品召回制度

1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存

备查，实现可追踪。

2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，

直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发

放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改

进，直至监测结果符合要求。

4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌

物品方可发放。

5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未

使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物

监测连续三次合格后方能使用。

6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格,

院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关规定执行。定期组织学习

院感知识、召开小组会议，做好记录。发现问题及时解决。

2、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区。三区的划分清楚，

路线及人流、物流由污到洁不逆行。

3、对回收到消毒供应室的污染物品必须用500mg/L有效氯浸泡30

分钟，然后再清洗包装，各类物品设有专用的浸泡容器，不得混用。

4、工作人员接触污染物品时，必须戴防护眼镜、手套、口罩及工作

帽，及一次性隔离衣、鞋套。按触污染物品的手未经消毒处理，严禁

接触清洁物品。

5、下收下送车辆，洁污分开，每日用完后应用1000mg/L有效氯溶液

擦拭干净备用，避免无菌物品被第二次污染。

6、无菌物品存放室应严格管理，进入无菌室的人员必须更衣换鞋，

定时开放，未经灭菌的物品一律不准进入无菌物品存放室，一次性无

菌物品必须去掉外包装后才能入无菌室存放。

7、严格执行各项监测制度，对一次性无菌注射器具必须进行热原监

测，合格后方可发放临床使用。对消毒剂浓度、常水和精洗用水的质

量进行监测；对工作环境、清洗、组装、灭菌等环境的工作质量有监

控措施；对灭菌后成品的包装，外观及内在质量有监测措施。

8、对高压蒸气灭菌柜按规定每柜进行工艺监测，每包进行化学监测

（手术包必须进行中央的监测）、每月进行生物监测，并有详细记录。

预真空压力蒸气灭菌器，每天灭菌前必须进行B-D试验；

9、保持室内清洁，回收室、包装室、无菌室设有空气消毒器，每日

消毒两次，每次一小时，物体表面每日用500mg/L有效氯擦拭一次,

地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、体液污染时，应立即用环保

型消毒剂消毒，消毒后再进行清洁。拖洗工具应有不同不同使用区域

的标识，使用后洗净、消毒、晾干。

10、垃圾严格按照医疗垃圾、生活垃圾分类处理。避免造成环境污染。

供应室消毒灭菌与隔离制度

1、工作人员必须严格遵守消毒灭菌规程。

2、回收的医疗器材和物品，应先去污、洗涤、包装、灭菌；感染症

病人用过的器材和物品，先消毒、再清洗、灭菌；如有特殊感染患者

用过的物品必须先灭菌再作为常规物品进入洗涤程序。

3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、

低效消毒剂。

5、接触血液、体液和被污染的物品后，用清洁剂、流动水认真洗手,

时间不少于10-15秒钟。

6、地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、体液等污染时，应及时

以含氯消毒剂拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净，再凉干.

供应室感染管理监测制度

1.供应室设兼职监测人员，负责各项监测工作。监测人员须认真负责,

实事求是，按时完成各项监测工作。

2.供应室清洗包装灭菌的物品，每月抽样（防止单一）送检验科进行

无菌试验。

3、供应室无菌区、一次性无菌物品库，每季进行一次空气采样细菌

培养，以及物体表面、工作人员手的采样细菌培养。

4、对灭菌柜的监测，每包内必须放置化学指示卡，包外必须粘贴化

学指示胶带。高温灭菌每月进行生物监测。预真空柜每天空锅做B.D

试验。

5、对使用中的消毒液，每日抽查一次浓度并记录。

6、监测人员应督促有关人员按时完成监测任务，并及时取回监测报

告。

7、如有不合格现象应及时通知护士长，并进行妥善处理。

供应室工作人员自身防护制度

1.加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个

人卫生工作，防止交叉感染发生。为做好自身防护工作，应定期接种

乙肝疫苗，并定期进行乙肝病毒的抗原和抗体的检查，防止各类意外

事故发生。

2.在回收、清洗物品时，应穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子，如有

污染应及时更换，必要时戴防护镜；工作人员一定要坚持严格的洗手

制度，操作时戴手套，脱去手套后也应洗手，必要时消毒双手。

3.皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻

底清洗。

4.不慎被利器刺伤或者黏膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处

理。

5.使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操

作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生

职业暴露的报告制度

1.工作人员发生职业暴露后，要及时向科主任、护士长报告。

2.科室接到报告后应及时对感染原进行调查分析。

3.填写《职业暴露报告卡》上交院感办公室。

4.如是艾滋病职业暴露，可以先电话报告院感办和防保科，并由院

感办向医院艾滋病职业暴露事故处理小组有关领导报告。

5.预防保健科在接到通知后12小时内应对暴露可能暴露的医务人员

进行个案调查，填写好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》，并将事

故情况和处理措施以最快速度报市疾病控制中心，进行暴露程度的评

估。

供应室安全管理制度

1、外来人员未经允许不得随意进行供应室。

2、供应室内严禁明火，严禁吸烟。各种电器要注意安全使用。

3、供应室内常备灭火器，培训工作人员，做到人人会用。

4、每日下班前，消毒员必须关闭水、电、汽阀门。值班人员关闭门

窗，检查各室情况。

5、高压蒸气灭菌器的使用遵守高压蒸气灭菌器安全管理制度。

6、严格执行医院消毒技术规范，确保灭菌物品合格率100%,保证病

人安全。

7、严格执行交接班制度、查对制度，防止差错事故发生。

8、发生紧急事件执行应急预案制度。

外来手术器械（包括植入物）管理制度

1、外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购

中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定:

医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可

证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购

进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。医疗机构不得使用未经注

册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。

2、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。

对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁使用。

3、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进

行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，

记录详实。

4、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动

追溯系统。

5、消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，对下收使用过的器械，

进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。

供应室物品管理制度

1.科内各类物品定专人管理。

2.建立帐本，物品入库及出库做好登记，加强管理。

3.所有物品要定期清点，做到帐物相符，对存在问题及时定出对策

予改正。

4.外借物品要及时做好登记，及时追还。

5.对损坏物品及时报废。

6.各类物品按有关质量要求做好管理。

医疗器械报废和更新制度

1、供应室的医疗器械使用自然损坏，确已失去维修价值，由科室检

查者提出申请，经医疗器械维修人员检修后，填写报废申请单，报器

械科，由器械科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。

2、医疗器械报废批准，根据需要更新相应的医疗器械；对于淘汰的

医疗器械，根据需要更换新型设备。

3、对于报废的医疗器械，一律交回医疗器械维修室，维修室设专人

负责保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证医院医疗器械

的完好使用。

4、报废器械审查论证由下列人员组成：分管院长、器械科主任、维

修人员。每季度审查报废一次，特殊情况随时处理，并有记录。

供应室物品清点、报损制度

1.供应室每月对科室物品清点一次。随时掌握科室物品的动态。对易

损易耗的物品及时补充

2.根据每月物品清点结果，对应报损处理的器材，每月报损处理。

3.报损器材的实物由科护士长点验后，统一报损，并记录。

4.对于履行完报损的医疗器械，未经消毒处理，不得随意丢弃，按医

疗垃圾处理。

压力蒸汽灭菌器质量监测制度

1、工艺监测：每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、

灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项）。

2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放

置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包内的，

化学指示卡只放包内即可。

3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后

必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过

后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压力蒸

汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可

使用；投入使用后每晨进行一次B-D测试。对拟采用的新包装材料及

方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测,

合格后才能使用

4、每年对压力和安全阀进行检测校验。

器械、物品清洗质量的监测制度

1、日常监测：每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物

品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、

污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗

质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。

消毒质量的监测制度

1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温度。

2、化学消毒：根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时

的温度，并记录。

3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次检

测3-5件有代表性的物品。

灭菌质量的监测制度

1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学

检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至检测合

格。

2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监

测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因，改进

后生物监测连续三次合格后方可使用。

3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。

4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。

环境卫生物监测制度

1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。

2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。

3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。

4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测

一次。

紫外线强度监测制度

日常监测：做好使用登记（新灯管启用时间、灯管使用时间、累计照

射时间和灯管擦拭记录、操作人的签名）。

强度监测：采用化学指示卡，每季度监测一次，新灯管启用时必须监

测强度后再使用，结果留存备查。新的灯管照射强度不得低于90U

w/cm2；使用中的灯管照射强度不得低于70uw/cm2o

供应室继续教育制度

1、科室制定业务学习、培训计划。做到每季、月都有学习内容。

2、护士长应对各层次护士进行培训组织管理并对科内人员教学管理

小组进行指导监督，保证培训计划的落实

3、护士长根据计划合理安排时间，采取集中上课、科室小组教学和

自学相结合的方法落实计划。

4、按计划每年向科内人员提供学习信息，做好学分登记。

5、定期召开教学小组会，通报信息，讨论工作。

6、向护理部、院感科汇报继续教育工作信息确保科内继续教育工作

质量。

工作人员考核制度

1、制订考核标准，按标准进行考核并记录。

2、护士长负责考核各班工作人员。

3、护士长对工作人员的工作质量进行抽项考核，每周二次，每月全

面考核达100%o

4、考核结果存入工作人员技术档案。

差错事故登记报告制度

1、发生差错事故后，当事人要立即向护士长报告，并采取积极有效

的补救措施，尽量消除不良后果。24小时内写出书面经过及检查。

2、发生差错事故时，护士长要及时登记、组织讨论、总结，并提出

有效防范措施。应当在当日口头汇报给护理部，三日内将书面检查及

科室讨论意见上报护理部。

3、差错事故标准

(1)事故标准：

①未灭菌包或灭菌不合格包发放到临床科室，未及时追回造成感染发

生者；

②各种灭菌柜未按操作规程工作造成事故者；

③延误了抢救物品的供应。

(2)差错标准：

①发出过期敷料，但未给病人使用或虽已使用，但未造成不良反应者;

②诊疗包内遗漏了主要器械或主要器械有损坏未发现而影响临床使

用者；

③发错物品未及时追回，影响临床使用者；④穿刺针具洗刷不洁净，

针头内有异物，并给病人造成不良后果者.

供应室缺陷登记操作规程

一、目的：通过对缺陷、差错的登记分析、处理，避免同类问题的重

复出现，保证工作顺利进行。

二、使用范围：使用科内各项工作。

三、职责：各级人员及时发现工作中存在的问题，并及时记录。

四、工作程序：

1、发现问题：本科人员检查发现的问题以及其他临床科室发现的问

题。

2、上报：及时反馈给护士长。

3、调查、登记：有护士长将各班和临床科室的意见进行调查并登记

在《缺陷、差错本》。

4、分析：组成大家已发生原因进行分析。

5、处理结果：对处理结果进行登记。

6、评价效果：对处理结果效果进行评价。

7、常见缺陷：

⑴器械清点错误

⑵未及时下收、下送；未耽搁治疗的计为缺点，耽搁治疗计为差错。

⑶洗涤质量不合格，仍有血渍、污渍、锈迹。

⑷未按规程操作，引起器械损坏或故障的。

⑸未按职责关闭水电开关。

⑹未按区域着装，或穿戴不符合区域要求的。

⑺发放时，多发或少发灭菌物品。

⑻检测洗涤质量和包布质量不仔细认真，把不洁的器械和不合格的包

布打包的。

⑼发现器械少不及时追查者，造成打包不及时的。

（10）贴错标签和写错日期（涂改日期）或未注明日期者为缺点，未发现

而发入临床者为差错。

（1D造成污染的包未及时处理的。未发放到临床为缺点，发至临床为差

错。

⑫无菌物品存放间有过期未发现者为缺点，发放过期包至临床的为差

错。

⑬将破损的包或湿包发放至临床为差错。

（M）漏消器械包（各种）包影响科室运转的为差错。

（15）灭菌器出现故障而为及时上报维修，影响灭菌工作。根据严重情况

给予处分。

⑯工作人员：迟到、早退、旷工；私自换班。

（17）护理部、院感科、质控小组查出的问题：而影响科室工作的。

（18）为完成本职工作，造成科室有效投诉的。

8、质量标准：同类问题不能继续发生。

护理不良事件报告制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门

规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。建立护理不良事件

登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，

并积极采取挽救或补救措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良事件后，有关的记录、监测结果及相关灭菌物品、器

械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。对相关的物品发放到临床科

室的立即通知临床科室，并召回。

5.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告护士长，护士

长报护理部，并交书面报表。

6.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良

事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士

长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论,

对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面

存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将

讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或

方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

7.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨

论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

8.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环

节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改

进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的

薄弱环节制订相关的防范措施。

9.发生护理不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经科

护士长或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

消毒供应中心持续质量改进制度

L科室质量管理小组，定期对照《消毒技术规范》及《医院消毒供应

中心强制性卫生行业标准》进行综合性质量检查。

2.检查小组根据供应室制定的各项规章制度、岗位职责、操作规程和

质量标准，落实并完善。并按制定的标准实施质量检查，对存在的主

要问题，提出改进意见，作为持续质量改进的重点。

3.针对消毒隔离制度实施过程中存在的薄弱环节，进行持续质量改

进，使消毒隔离制度落到实处。

4.对医院和上级部门在各项检查中找出的问题和提出的意见，及时进

行分析和整改，并将改进措施和处理情况上报主管部门。

5,科室人员在下收下送过程中，向使用无菌物品的科室，收集质量反

馈意见，报护士长或质量管理小组成员及时解决或协调相关问题，并

向相关科室通报反馈意见的处理结果，并做好记录。

6.科室质量管理小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量

持续改进意见，更好的保证消毒供应工作的质量，保证医疗质量和医

疗安全，防范和减少院内感染的发生。

消毒供应中心工作制度

1.消毒供应室工作人员要有高度责任心，热情为临床服务。严格遵守

消毒供应室各项规章制度。

2.各项技术操作严格按规范的程序和质量标准执行。

3.专业技术人员负责指导非专业技术人员的工作。

4.执行首问负责制，解决不了的问题及时向护士长汇报。

5.进入消毒供应室工作区域必须更换室内专用鞋及衣服。外出时必须

穿外出工作服及鞋。

6.外来人员未经允许不得进入工作区域。

7.工作时不允许在工作区闲谈、会客、外出，如必须外出应向护士长

请假。

8.工作人员工作时间禁止戴戒指，不能留长指甲。

9.工作人员下班后按时离开科室，非工作时间不得在科室逗留。

供应室感染管理制度

1、执行医院感染委员会制定的各项规章制度。严格按照卫生部《医

院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关规定执行。定期组织学习

院感知识、召开小组会议，做好记录。发现问题及时解决。

2、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区。三区的划分清楚，

路线及人流、物流由污到洁不逆行。

3、对回收到消毒供应室的污染物品必须用500mg/L有效氯浸泡30

分钟，然后再清洗包装，各类物品设有专用的浸泡容器，不得混用。

4、工作人员接触污染物品时，必须戴防护眼镜、手套、口罩及工作

帽，及一次性隔离衣、鞋套。按触污染物品的手未经消毒处理，严禁

接触清洁物品。

5、下收下送车辆，洁污分开，每日用完后应用1000mg/L有效氯溶液

擦拭干净备用，避免无菌物品被第二次污染。

6、无菌物品存