AMMPRIS-改变神经内科指南

SAMMPRIS研究---药物与支架之间的较量颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险风险（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡脑血管事件无动脉粥样硬化（n=360）伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）WongKSetal.

Stroke.2003;34:2361-2366大动脉粥样硬化性狭窄内膜剥脱支架积极药物干预？如何选择治疗方式以减少卒中的复发？颅内动脉狭窄支架成形术与积极内科治疗的比较

SAMMPRIS研究MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究概述迄今首个前瞻性比较药物治疗和支架成形术疗效的研究纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架置入术其中积极药物治疗组包括ASA、氯吡格雷、主要降压药物、瑞舒伐他汀、控制血糖以及生活方式的改变。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003入选条件发病30天内的非致残性缺血性卒中患者DSA证实主要颅内血管有血管直径70~99%的狭窄所有患者都签署知情同意书。没有DSA诊断的患者需同意行DSA检查。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究设计7随机、双盲、对照、探讨药物治疗和支架成形术（PTAS）对TIA/缺血性卒中患者临床预后疗效的研究中位随访32.4个月，最长随访36月随机分组

PTAS+积极内科药物治疗

(n=224)积极内科药物治疗

(n=227)发病30天内的非致残性缺血性卒中患者DSA证实颈内动脉狭窄70~99%N=451主要终点事件：入组后30天内卒中、死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束时间内责任血管支配范围的梗死。次要终点事件：任何死亡或卒中、心肌梗死、脑出血积极内科治疗内科管理在两组中是一致的，包括阿司匹林325mg/d，入组后服用75mg/d氯吡格雷90天管理主要危险因素（收缩压升高及LDL-c水平升高），次要危险因素（DM、非HDL-c升高、吸烟、超重、运动不足）生活方式管理项目。

关于主要危险因素，收缩压目标值140mmHg（DM患者<130mmHg），LDL-c<70mg/L(1.81mmol/L)。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003PTAS经委员会挑选的具有经验的神经介入医生，最多者最近完成了20例颅内支架置入或血管成形术。患者随机分组后需经历3天的检查。PTAS前5天没有服用氯吡格雷75mg/d的患者需在PTAS前6~24小时内服用600mg负荷剂量的氯吡格雷。全麻，GatewayPTA球囊导管和Wingspan支架系统（BostonScientificCorporation生产）。MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003统计与统计分析随访过程中，患者接受神经科医生的检查并管理危险因素。若怀疑卒中，需完成头颅MRI或CT。第二位不知道治疗分配的医师评估如下每位患者：持续TIA（持续超过1月）或小卒中（与入组时比较NIHSS评分增加<4分）。首诊医师与第二位医师的评估需送往中央裁决。在入组后第4天、第30天、每4个月评估一次。研究结果：入组后30天及1年主要终点451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。P=0.002P=0.009终点事件发生率(%)MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究结果：MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003研究结果：最终随访后主要终点，中位随访时间32.4月ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究结果：最终随访后主要终点，中位随访时间32.4月ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41不同时间节点，主要终点事件发生率PTAS组积极内科治疗组P值入组后30天14.7%5.8%0.0016入组后1年19.7%12.6%0.0428入组后2年20.6%14.1%0.07入组后3年23.9%14.9%0.0193ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究结果：最终随访血压、血脂结果，中位随访时间32.4月血压：目标：SBP<140mmHg血脂：LDL<1·81mmol/LColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究结果：最终随访血压、血脂结果，中位随访时间32.4月ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究结果：不良事件发生率TheoccurrenceofthefollowingadverseeventswashigherinthePTASgroupthaninthemedicalgroup。P=0.0468P=0.0009ColinPDerdeyn，etal.Lancet2014;383:333–41研究结论MarcI.etal.NEnglJMed2011;365:993-1003对有颅内狭窄的高危患者，积极药物治疗较用Wing-span的PTAS好。讨论指南中提到颅内动脉狭窄手术时机应在发病2周以后SAMMPIS中平均手术时间为卒中/TIA后10-12天，支架手术时机与手术安全性的关系尚待阐明药物组令SAMMPRIS作者都“惊讶”的疗效需进一步试验加以证实，以弥补其例数少与随访时间短的缺陷。SAMMPRIS在支架组患者中使用了未证实的600mg氯吡格雷负荷量，有待分析是否增加支架组的出血风险。20百家争鸣SAMMPRIS不应被视为颅内动脉支架术的“终结者”，相反它是一系列目的相同的临床试验的开始，颅内动脉支架的对缺血性卒中的预防作用将由严谨、成熟的临床试验进行验证。中国人是颅内狭窄性病变的高发人群，中国神经科有责任在颅内狭窄介入治疗的临床试