起搏适应症-发现您身边的起搏患者

发现您身边的起搏患者

--适应证解读与临床实践什么是适应证？指某一种药物或治疗方法所能治疗的疾病范围植入式器械适应证即是起搏器、ICD、CRT针对的疾病范围，即哪些人合适安装相应的植入器械循证医学和专家共识是适应证的源泉为什么需要学习适应证？植入患者在哪里？就在指南里！机会在哪里？就在指南里！心动过缓的治疗方法药物治疗起搏器治疗其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.目前的起搏器植入适应证指南2002年ACC/AHA/NASPE起搏器与抗心律失常设备植入指南2003年CASPE埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）2007年ESC心脏起搏和心衰指南2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南2010年CASPE植入性心脏起搏器治疗指南（修订版）2013年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南（本次解读）谁来制定适应证标准？美国：ACC/AHA/NASPE（美国心血管学会/美国心脏病学会/北美起搏和电生理学会）中国：CASPE－中国心脏起搏与电生理学会欧洲：ESC－欧洲心脏病学会I类:有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的II类:IIa:

证据和多数意见认为是有用和有效的IIb:

较少的证据和意见认为是有用和有效的III类:

充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的起搏器适应证分类起搏器适应证证据等级支持当前的建议的证据可分为A、B、C

三级：级别A:从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C:专家的意见一致是建议的主要来源2013ESC

心脏起搏和再同步化治疗指南解读考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.建议类别证据水平1）窦房结病变症状明确是由于心动过缓导致时，建议起搏治疗IB2）窦房结病变症状貌似是由于心动过缓引起时，即使证据不是决定性的，仍可考虑起搏治疗IIbC3）窦房结病变对于无症状或可逆缓慢性窦性心律失常的患者，不推荐起搏治疗IIIC4）获得性房室传导阻滞无论是否伴有症状，对于三度或二度2型房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC5）获得性房室传导阻滞对于伴有临床症状或电生理检查发现阻滞位于希氏束内或希氏束以下的二度1型房室传导阻滞，可考虑起搏治疗IIaC6）获得性房室传导阻滞对于可逆原因导致的房室传导阻滞，不推荐起搏治疗IIIC持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证心动过缓症状与证据完全相关，就是病窦起搏治疗的I类适应证通常并无“心跳停多少秒”就是植入起搏器指证的绝对“金标准”伴有其他心脏疾病的老年人，有时很难证实症状与窦房结病变之间的因果关系建议类别证据水平1）窦房结病变症状明确是由于心动过缓导致时，建议起搏治疗IB病例1某患者，56岁女性主诉:因反复头晕，晕厥3月于2004年8月入院首发症状时间:2004年5月开始出现头晕，伴黑朦晕厥，每次持续约数分钟，无四肢抽搐诊疗史：5年前诊断为高血压病，服用拜心通，雅施达等药物治疗入院后心电图和运动后心电图如下典型诊断图例：

心电图诊断结果：显著窦性心动过缓伴不齐。心电图诊断结果：运动试验提示心率变时性功能不全，最大心率<90次/分图2：运动后心电图典型诊断图例：患者现状及病例点评最后诊断：①心律失常:病态窦房结综合征，显著窦性心动过缓；②变时性功能不全患者现状：患者经起搏器植入后头昏缓解出院，未再发作晕厥，现随访中。病例点评：本病例入院后头颅CT及脑电图检查均无异常，心电图提示显著窦性心动过缓。活动后心电图提示心率增快不明显，小于90次/分。晕厥与病态窦房结综合征虽不十分明确，但反复不明原因晕厥伴有显著窦房结功能异常，且存在变时功能不全，应列为植入起搏器植入的I类指征。窦房结功能障碍永久起搏I类适应症症状性的变时功能不佳持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证注意：必须药物引起的窦性心动过缓者，如有症状，也是I类适应证常见减慢心率的药物：建议类别证据水平1）窦房结病变症状明确是由于心动过缓导致时，建议起搏治疗IB病例273岁女性主诉：因反复心悸4年余，再发一周于2006年3月入院首发症状时间：2002年开始出现心悸，伴乏力，头晕，偶有黑朦、无晕厥诊疗史：7年前诊断为帕金森氏病，服美多巴等药物治疗。诊断试验：心电图及心电监护：图例1，图例2，图例3心电图诊断结果：心房颤动心电图诊断结果：窦性心律伴过缓心电监护诊断结果：交界性逸搏及逸搏心律最后诊断：心律失常:病态窦房结综合征，慢快综合征阵发性房颤治疗建议：符合植入起搏器的I类适应症起搏模式：DDDR起搏器植入日期：2006.04.18患者现状：患者经起搏器植入及抗心律失常治疗后症状好转出院，现随访中。病例点评本例患者以心悸，乏力，头晕，黑朦为主要临床症状入院，无晕厥。入院时心电图提示快室率房颤，治疗过程中出现双下肢浮肿及气促等心衰症状。予可达龙转复窦性心律后，乏力，头晕症状无缓解，测血压仅为70/40mmHg，心电图及心电监护持续出现窦性心律过缓及交界性逸搏心律，心率仅为40次/分左右。考虑症状与心动过缓关系明确。患者房颤发作时有心衰症状，故抗心律失常药物的治疗应视为必须。药物的应用将进一步恶化窦房结功能，故应列为植入起搏器的I类适应症行起搏器植入术。持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证心动过缓导致的症状变异很大，因尽量排除其他干扰因素。植入起搏器前和患者充分沟通病情，降低临床风险建议类别证据水平2）窦房结病变症状貌似是由于心动过缓引起时，即使证据不是决定性的，仍可考虑起搏治疗IIbC病例3病例简介：59岁男性主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院首发症状时间：2000年无明显诱因下出现晕厥,呈一过性，有时有黑朦诊疗史：无殊诊断试验：心电图：窦性心动过缓食道调搏心电图：行食道调搏检查，结果提示窦房结功能异常症状无直接证据IIb类需要植入持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证建议类别证据水平3）窦房结病变对于无症状或可逆缓慢性窦性心律失常的患者，不推荐起搏治疗IIIC患者无症状患者虽有心动过缓的症状，但证实并非由窦性心动过缓引起的由非必须药物引起的症状性心动过缓以上患者不需要植入起搏器！持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证建议类别证据水平4）获得性房室传导阻滞无论是否伴有症状，对于三度或二度2型房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC若已检测到以上类型的心律失常，则需要考虑传导阻滞是否可逆。可逆性的原因（例如电解质紊乱）需先予纠正。有些疾病可能经过其自然病程而缓解（例如Ｌｙｍｅ病）。有些房室阻滞有望恢复（例如因可识别的、可避免的生理性因素引起的迷走神经张力过高；围术期低温所致房室阻滞；房室传导系统附近手术后局部炎症所致房室阻滞）。有的情况下（例如结节病、淀粉样变、神经肌肉疾病），即使房室阻滞暂时恢复，但考虑到疾病可能不断进展，仍需安装起搏器。病例4病史简介59岁女性主诉: 因胸闷1周于2001年1月入院首发症状时间:2001年开始出现胸闷,心悸伴乏力，无头晕黑朦、无晕厥。诊疗史:1年前诊断为高血压，服洛汀新降压，一周前诊断为冠心病，服阿司匹林等药物治疗。入院后心电监护见印刷资料第30页病例15典型诊断图例：心电监护诊断结果：II度II型房室传导阻滞

II度I型房室传导阻滞

图1：心电监护患者现状及病例点评最后诊断：①冠心病:心绞痛心功能II级；②心律失常:II度II型房室阻滞治疗建议：符合植入起搏器的IIa类适应证患者现状：患者经冠脉介入治疗及起搏器植入治疗后症状缓解出院，现随访中。病例点评：对无心动过缓症状的房室阻滞患者植入起搏器的指征。本例患者以胸闷、心悸伴乏力为主要临床症状入院，无头晕、黑朦，无晕厥。然而，患者入院后心电监护提示II度II型房室阻滞，结合患者有冠心病史，房室阻滞的程度因冠脉供血不足而加重。根据指南，II度II型房室传导阻滞伴窄的QRS波应列为植入起搏器的Ⅱa类适应证行起搏器植入术。因患者为窦性心律，为维护正常的房室顺序，选择DDD方式起搏。成人获得性房室传导阻滞永久起搏适应证I类无症状的II度II型房室传导阻滞持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证此时是否需要起搏治疗决定于阻滞位置和患者是否有症状。即使是窄ＱＲＳ波的二度Ⅰ型房室阻滞，其阻滞部位也可以位于房室结下，需要电生理检查确认。建议类别证据水平5）获得性房室传导阻滞对于伴有临床症状或电生理检查发现阻滞位于希氏束内或希氏束以下的二度1型房室传导阻滞，可考虑起搏治疗IIaC持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证如在睡眠呼吸暂停综合征中可发生窦性停搏长间歇和房室阻滞。如果没有症状，这种情况是可逆的，并不需要起搏；如果有症状，则有起搏适应证。建议类别证据水平6）获得性房室传导阻滞对于可逆原因导致的房室传导阻滞，不推荐起搏治疗IIIC考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.间歇性缓慢性心律失常的起搏指证建议类别证据水平1）窦房结病变（包括慢-快综合征）对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状的窦房结病变患者，建议起搏治疗IB2）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤慢心室传导）对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC3）反射性心脏抑制性晕厥对年龄≥40岁，出现反复无预兆的反射性晕厥，且已证实症状由窦性静止或房室传导阻滞或两者联合所致的患者，应考虑起搏治疗IIaB4）无症状的停搏（窦性静止或房室传导阻滞）对有晕厥史，且证实存在因窦性静止、窦-房阻滞或房室传导阻滞所致>6s的停搏而无症状的患者，应考虑起搏治疗IIaC5）对于可逆原因所致心动过缓的患者，不建议进行起搏治疗IIIC间歇性缓慢性心律失常的起搏指证变时功能不全简易判断法：运动时最大心率<80%最大心率估计值

（最大心率估计值=220－年龄）24小时总心率<70,000次

频率适应性起搏器是变时性功能不全患者重要的治疗方法窦房结对运动或应激无反应或反应低下即为变时性功能不全，需要植入频率应答型起搏器予以纠正建议类别证据水平1）窦房结病变（包括慢-快综合征）对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状的窦房结病变患者，建议起搏治疗IB间歇性缓慢性心律失常的起搏指证慢-快综合征：主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。注意病窦的“慢快型”与“快慢型”区别建议类别证据水平1）窦房结病变（包括慢-快综合征）对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状的窦房结病变患者，建议起搏治疗IB间歇性缓慢性心律失常的起搏指证心动过缓间歇性发作时，更因考虑是否由可逆原因引发。在发生房颤的情况下，如果出现过长的间歇（例如大于５ｓ）则应考虑存在高度房室阻滞，此时平均心室率也应较慢。快室率的房颤偶发的长RR间期不是起搏适应证。建议类别证据水平2）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤慢心室传导）对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，建议起搏治疗IC间歇性缓慢性心律失常的起搏指证起搏器对于心脏抑制反射型患者较有效。对于反射性晕厥患者，心脏起搏应是最后的选择，应仅在严格挑选的患者中施行，即相对高龄、有严重反射性晕厥且有反复晕厥史和可能无前驱症状而频繁受伤的患者。建议类别证据水平3）反射性心脏抑制性晕厥对年龄≥40岁，出现反复无预兆的反射性晕厥，且已证实症状由窦性静止或房室传导阻滞或两者联合所致的患者，应考虑起搏治疗IIaB间歇性缓慢性心律失常的起搏指证对于基线ECG正常，不明原因晕厥的患者，临床评估的目标是确定症状与心动过缓的关联性。应延长监测目标，直到达到此目标。若需在较弱诊断标准下做出治疗决定，考虑无症状心搏暂停>6s的患者可能从心脏起搏中获益建议类别证据水平4）无症状的停搏（窦性静止或房室传导阻滞）对有晕厥史，且证实存在因窦性静止、窦-房阻滞或房室传导阻滞所致>6s的停搏而无症状的患者，应考虑起搏治疗IIaC间歇性缓慢性心律失常的起搏指证处理可逆的心动过缓原因最为优先，如药物中毒，急性心肌炎等。建议类别证据水平5）对于可逆原因所致心动过缓的患者，不建议进行起搏治疗IIIC考虑抗心动过缓起搏治疗的患者持续性心动过缓间歇性心动过缓窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实的疑似病例（ECG未证实的）内源性外源性（功能性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引起的Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.疑似心动过缓

束支传导阻滞患者起搏治疗指证建议类别证据水平1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和异常EPS对有晕厥、束支传导阻滞、EPS发现HV间期≥70ms，在递增心房起搏或药物试验时出现二度或三度希氏束-浦肯野系统阻滞IB2）交替性束支传导阻滞对于交替性束支阻滞伴或不伴症状的患者，建议起搏治疗IC3）束支传导阻滞，不明原因晕厥，无诊断性调查对部分不明原因的晕厥伴有束支传导阻滞患者，可考虑进行起搏治疗IIbB4）无症状的束支传导阻滞对于无症状的束支传导阻滞患者，不建议进行起搏治疗IIIB疑似心动过缓

束支传导阻滞患者起搏治疗指证反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现，患者症状有时是合并室速引起的，必要时行电生理检查评定。对于束支阻滞和严重左室收缩功能不全的患者，应考虑植入CRT对于既往发生过心肌梗死的束支传导阻滞患者，尤其建议进行EPS及程控心室刺激。如果诱发出持续性室速，则应植入ICD而非起搏器。建议类别证据水平1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和异常EPS对有晕厥、束支传导阻滞、EPS发现HV间期≥70ms，在递增心房起搏或药物试验时出现二度或三度希氏束-浦肯野系统阻滞IB束支阻滞伴不明原因晕厥的治疗流程束支传导阻滞伴不明原因的晕厥EF<35%EF>35%考虑ICD/CRT-D（如果阴性）临床随访（如果阴性）考虑ILR考虑CSM/EPS适当治疗适当治疗CSM：颈动脉窦按压EPS：电生理检查CRT获益幅度反应最高反应最低无反应宽QRS波，左束支传导阻滞，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支传导阻滞病例5病史简介75岁男性主诉:因反复胸闷，头晕2月于2006年2月入院首发症状时间:2006年开始出现胸闷,头晕，伴有黑朦，无晕厥诊疗史:无殊入院后心电图见印刷材料第36页病例17典型诊断图例：诊断结果：心房扑动，完全性右束支传导阻滞伴左后分支阻滞

图1：心电图图2：心电图心电图诊断结果：III度房室传导阻滞，交界性逸搏心律患者现状及病例点评最后诊断：①心律失常:间歇性III度房室阻滞，阵发性房扑，完全性右束支伴左后分支传导阻滞患者现状：患者起搏器植入后，胸闷，头晕症状缓解，现随访中。病例点评：双束支房室传导阻滞患者植入起搏器的指征。本例患者以胸闷头晕伴黑朦为主要临床症状入院，无晕厥。心电图提示间歇III度，阵发性房扑，完全性右束支伴左后分支传导阻滞，根据起搏器植入指证，伴III度房室阻滞的双束支房室传导阻滞患者应列为植入起搏器的I类适应证行起搏器植入术。患者为窦性心律，无心功能不全的症状及体征，故选择DDD方式起搏。双束支和三束支阻滞（慢性）永久起搏适应证I类双束支阻滞伴间歇III度房室传导阻滞疑似心动过缓

束支传导阻滞患者起搏治疗指证这类患者心跳并不慢，但出现症状或进展为三度房室阻滞时发生猝死机会较大，因此需要植入建议类别证据水平2）交替性束支传导阻滞对于交替性束支阻滞伴或不伴症状的患者，建议起搏治疗IC疑似心动过缓

束支传导阻滞患者起搏治疗指证经过适当病情检查，老年束支阻滞患者和不明原因晕厥患者可从经验性起搏器治疗中获益，尤其是晕厥不可预知（无或有较短前驱症状）或在仰卧位/活动时发生晕厥的患者。需要和患者充分沟通病情。建议类别证据水平3）束支传导阻滞，不明原因晕厥，无诊断性调查对部分不明原因的晕厥伴有束支传导阻滞患者，可考虑进行起搏治疗IIbB疑似心动过缓

束支传导阻滞患者起搏治疗指证建议类别证据水平4）无症状的束支传导阻滞对于无症状的束支传导阻滞患者，不建议进行起搏治疗IIIB患者既没有发生过晕厥或其他症状，也没有多个分支阻滞的证据时，不需要起搏治疗无证据的反射性晕厥患者心脏起搏指证建议类别证据水平1）颈动脉窦晕厥对于心脏抑制为主的颈动脉窦综合征和反复发作的无预兆晕厥患者，建议起搏治疗IB2）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥对于直立倾斜试验诱发出心脏抑制反应，临床伴有反复频繁发作的晕厥，年龄>40岁，其他治疗无效的患者，可考虑起搏治疗IIbB3）直立倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥对于无心脏抑制证据的患者，不建议心脏起搏治疗IIIB无证据的反射性晕厥患者心脏起搏指证建议类别证据水平1）颈动脉窦晕厥对于心脏抑制为主的颈动脉窦综合征和反复发作的无预兆晕厥患者，建议起搏治疗IB起搏器只能减少心脏抑制型患者的晕厥几率及相关并发症（如晕厥导致的创伤），不能防止先兆晕厥复发。必须使用双腔起搏器以提供足够的血流动力学支持。病例6病史简介72岁女性主诉: 因反复黑朦一月余，晕厥二次于2003年12月入院首发症状时间:2003年11月开始出现黑朦，胸闷，五天前出现晕厥，无抽搐诊疗史:10年前诊断为高血压，服北京降压0号等药物治疗。入院后查心电图和动态心电图均无殊，脑电图、头颅MRI也无异常。典型诊断图例：心电图诊断结果：窦性停搏伴交界性逸搏。

图1：颈动脉窦按压试验患者现状及病例点评最后诊断：①颈动脉窦过敏综合征患者现状：患者经起搏器植入治疗好转出院，未再发生晕厥，现随访中。病例点评：反复发作晕厥，轻微颈动脉窦按压致超过3秒心脏停搏。本例患者以反复黑朦一月余，晕厥二次为主要临床症状入院，入院后查心电图，动态心电图均无殊，脑电图，头颅MRI也无异常。考虑患者晕厥发作时均穿有高领毛衫，故颈动脉窦过敏所致晕厥需考虑。予颈动脉窦按压试验，轻微颈动脉窦按压即导致长达6.56秒窦性停搏,根据指南,应列为植入起搏器的I类适应证行起搏器植入术。由于患者无窦房结功能异常的证据,故不考虑频率应答功能，选择普通双腔起搏器。颈动脉窦过敏永久起搏适应证I类颈动脉窦刺激引起的心室停搏＞3秒，无药物影响无证据的反射性晕厥患者心脏起搏指证建议类别证据水平2）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥对于直立倾斜试验诱发出心脏抑制反应，临床伴有反复频繁发作的晕厥，年龄>40岁，其他治疗无效的患者，可考虑起搏治疗IIbB直立倾斜试验诱发晕厥的机制和自发性晕厥间的相关性较弱，提示应谨慎地根据倾斜试验中的反应植入起搏器。无证据的反射性晕厥患者心脏起搏指证建议类别证据水平3）直立倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥对于无心脏抑制证据的患者，不建议心脏起搏治疗IIIB起搏器对于血管抑制型反射患者无效不明原因晕厥的心脏起搏治疗指证建议类别证据水平1）不明原因晕厥，三磷酸腺苷试验阳性起搏治疗对减少晕厥复发也许有效IIbB2）不明原因晕厥对于不明原因晕厥，不伴有心动过缓或传导阻滞依据的患者，不建议进行起搏治疗IIIC3）不明原因跌倒对于不明原因跌倒的患者，不建议进行起搏治疗IIIB对于反复发生不明原因晕厥或在常规活动后跌倒的患者，不应先进行经验性心脏起搏，而是应考虑植入式循环记录仪（ILR）监测，以便记录到自行复发。特殊条件下的起搏适应证急性心肌梗死患者永久起搏指证心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证肥厚型心肌病患者的起搏指证妊娠期起搏一度房室传导阻滞的起搏指证用于终止房性快速性心律失常的起搏指证心脏装置植入后患者MR检查心律失常和装置的遥测急性心肌梗死患者永久起搏指证建议类别证据水平1）少数患者的房室传导阻滞会成为永久性，这些患者的起搏指证同前述“获得性房室传导阻滞患者的起搏指证”IC2）并发于心肌梗死急性期的高度或完全性房室传导阻滞消失后不建议进行起搏治疗IIIB急性心肌梗死并发的房室传导阻滞多在2-7天内自行消失。永久起搏不影响此类患者预后，不推荐使用。对于前壁心肌梗死并发新出现的束支阻滞和短暂性房室传导阻滞患者，无论是否进行永久性起搏，其近期远期的死亡率均很高。此类患者常伴有心力衰竭和严重的收缩功能不全，评估其植入CRTD的适应证更为恰当。心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证建议类别证据水平1）心脏外科手术和TAVI后高度或完全性房室传导阻滞临床观察期可至7天，以评估节律异常是否为一过性的并能消失。然而，在一些完全性房室传导阻滞、低逸搏心率患者，由于消失不太可能，可缩短观察期。IC2）心脏外科手术和心脏移植术后窦房结功能障碍临床观察期可从5天至数周，以评估节律异常的恢复情况IC3）心脏移植术后变时功能不全可考虑进行起搏治疗变时功能不全，以改善移植术后患者的生活质量IIaC儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证建议类别证据水平1）先天性房室传导阻滞对于症状性高度和完全性房室传导阻滞患者，或无症状但存在下列危险因素：心功能不全、QTc间期延长、室性早搏、宽QRS的逸搏心律、室率<50b.p.m.、心室停搏>3倍基础节律周长IC2）先天性房室传导阻滞对于无症状，无上述危险因素的高度和完全性房室传导阻滞患者，可考虑起搏治疗IIbC3）先天性心脏病术后房室传导阻滞术后进展的二度或完全性房室传导阻滞持续时间>10天的患者，建议永久起搏治疗IB4）先天性心脏病术后房室传导阻滞术后持续无症状的双分支阻滞（无论是否存在P-R延长）伴有一过性、完全性房室传导阻滞患者，应考虑永久起搏治疗IIaC5）窦房结病变对于症状性窦房结病变（包括慢-快综合征）患者，当症状和心动过缓确定存在明确相关性时，应永久起搏治疗IC6）窦房结病变对无症状，静息时心率<40b.p.m.或心室停搏>3sec.的患者，永久起搏治疗也许有效IIbB肥厚型心肌病患者的起搏指证建议类别证据水平1）左室流出道梗阻对部分静息或活动时左室流出道梗阻、药物治疗无效以及下列情况患者，可进行短AV间期的房室顺序起搏：a）有室间隔酒精消融或心肌切除术的禁忌证IIbBb）存在室间隔酒精消融或室间隔心肌切除术后出现房室传导阻滞高风险IIbC2）对有ICD指证的患者，应考虑植入双腔ICDIIaC妊娠期起搏建议类别证据水平对部分症状性房室传导阻滞的孕妇（尤其是胎儿>8周），可考虑在心脏超声导引下植入永久起搏器（倾向于单腔起搏器）IIaC一度房室传导阻滞的起搏指证建议类别证据水平对有持续症状，类似起搏器综合征，且由