A型主动脉夹层的治疗策略

孙立忠首都医科大学附属北京安贞医院心外科A型主动脉夹层的治疗策略背景最凶险的心血管病发病率逐年增高自然预后极差手术并发症和死亡率高CardiacSurgeryfortheAdult3rdEdition临床特征临床表现是千变万化诊断是一项挑战!——初始诊断38%漏诊或误诊

>85%的患者有剧烈疼痛>65%为撕裂样放射痛73%局限于胸部TypeB多局限于背部和腹部约5%仅有腹部疼痛MostoftentypeB,↑mortality(28%vs.10%)mesentericischemiarare(4%)

poorprognosis(63%vs.24%)JAMA2000;283:897JTCVS2013;145:385自然史未能早期确诊&不妥善处理绝大多数患者早期死亡30%--24小时内，50%--

48小时内，90%--3个月内赫斯特等人--

505患者急性A夹层(1958年)Medicine1958;37:219

急性期死亡原因主动脉破裂—心脏压塞冠脉受累---急性心肌梗塞急性主动脉瓣关闭不全—心力衰竭灌注不良综合--脏器衰竭主动脉夹层的分型传统分型描述了病变部位

Stanford

A型主动脉根部细化分型

A1型手术方式A2型手术方式根部成形+升主替换；Bentall；David“T”型技术修复瓣交界脱垂

适用于：A2型主动脉夹层无结缔组织病史及先天性主动脉瓣叶畸形修建毡片成“T”型固定至瓣交界后的缝合AnnThoracSurg2013;95:2191A2型手术方式

“Patch”技术补片替代窦壁冠脉原位移植“三片法”补片替代窦壁冠脉Cabrol式吻合AnnThoracSurg2005;80:839A2型手术方式Tatsuhiko等“U”型补片技术13例急性患者（61.6±19.1）岁“U”型涤纶补片加固窦部InteractCardiovascThoracSurg2009;8:306A2型手术方式A3型手术方式

AC型—ComplexType1、原发内膜破口在弓部或其远端2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离或有动脉瘤形成4、病因为马凡综合征5.TEVAR术后逆撕6.内膜套筒样剥脱7.近端术后弓及远端扩张AS型—SimpleType

内膜破口在升主动脉不合并以上情况

StanfordA型主动脉弓部细化分型StandingontheShoulder

ofGiants16Borst,1983Kato,1995Kazui,2000Sun,2003FrozenElephantTrunk17Chavan-Haverich

E-vitaOpenandOpenPlus

Thoraflex

JGraftopenstentgraft

Cronus>10000implants

AC型—孙氏手术TheSun’sProcedure21StentgraftdeploymentDistalanastomosisLeftcarotidreconstructionProximalanastomosisLeftsubclavianreconstructionInnominatereconstructionAnnalsofCardiothoracicSurgery2013;2:642保留头臂血管的Sun’s手术2223保留头臂血管的Sun’s手术急性A型主动脉夹层手术结果.25年，1984-2009，26名外科医生201例：158男性

(63%)，94女性(37%)年龄:60±16岁(8-88)手术死亡率：16%±3%X-clamp

HCAHCA&RCPp=0.37ATS2007;83:2122JClinHTN2013;15:6325RiskFactorsforOperativeMortalityVariableOddsRatio95%ConfidenceIntervalPvalueAcuity1.670.83-3.38.152Priorcerebrovasculardisease7.012.16-22.73.001Spinalcordmalperfusion22.792.27-228.97.008Visceralmalperfusion22.983.23-163.38.002Renalmalperfusion12.672.11-75.97.005Cerebralmalperfusion7.102.08–24.21.002Extra-anatomicbypass9.503.25-27.81<.001Cardiopulmonarybypasstime1.011.00-1.016<.001Coronarymalperfusion4.501.00–20.22.050主动脉弓修复

Circulation2010;122:1373支架内漏分支支架扭曲分支支架扭曲EurJCardiothoracSurg2012;41:e12CPB心肌阻断停循环选择性脑灌支架相关并发症！主动脉弓修复

122例急性A型夹层年龄：50.9±10.4岁住院死亡率4.93%（6/122）3月随访支架周围血栓化率89.38%（101/113）内漏发生率9.8%（12/122）缺乏对照组+随访时间有待延长JThoracCardiovascSurg2014;148:521时间（分钟）体外循环186.5±38.2心肌阻断78.3±21.1选择性脑灌注32±10主动脉弓修复

无名动脉处内漏再次手术处理难度大！主动脉弓修复

复合手术

JThoracCardiovascSurg2013;146:1393Conclusions2014.AATSR.DiBartolomcoR.DiBartolomco.SUN'SPROCEDURFORTOTALARCHREPLACEMENT.2014.AATSConclusions

原发内膜破口是否切除

(p=0.05)马凡综合征 (p<0.001)

后期高血压

(p=0.008)

-blocker应用 (p=0.02)

FreedomfromReoperation90±3%74±5%65±7%

Yearsopsurvivors

后期再手术的原因Ziereretal.ATS

2007,84:479假腔是否闭合对长期结果的影响BeijingAnzhenHosp.JTCVS2014;148:24668studies,1602patients–ascd/hemiarchVs.totalarch+/-S-G5“totalarchissafe”,3mortalitywithtotalarchFreedomfromre-opissimilarwithhemiarchortotalarchat5-10yearscompleteFLthrombosiswasseenmoreoftenwithtotalarchRecommendextendedresectionwhenentrytearisinthearchTotalarchmaybejustifiedinexperiencedhands

p=0.04

Years

FreedomfromReoperation

75±5%

25±7%yesno

后期应用β-blocker的影响

Impactoflate-blockeruse(250pts):JClinHTN2013;15:63

p=0.05

YearsFreedom