饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理课件

饱胃病人的麻醉及

返流误吸的处理顺德区第一人民医院麻醉科周翠云病例介绍病例介绍麻醉诱导：力月西3mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼30μg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约1min后突然从口鼻喷涌出大量清液。立即予吸净鼻腔、口腔液体，头低脚高位，此时面罩通气困难，血氧掉至74%，立即呼叫其他麻醉医生帮助，并行气管插管，吸净气道分泌物后行正压通气，血氧上升至90%，通气阻力明显增加，潮气量250ml时气道峰压42cmH2O

病例介绍病例介绍讲课大纲一、反流、误吸的危险因素和高发人群二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的

影响三、误吸的临床表现四、误吸是麻醉意外致死的主要原因五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防六、反流、误吸和吸入性肺炎处理一、反流、误吸和吸入性肺炎

易致反流与误吸的三个方面的危险因素：

1.胃内容物增多

2.增加反流的倾向

3.喉功能不全A胃内容物增多

胃排空延迟胃液分泌增多过饱没有禁食

B增加反流的倾向

食管下端括约肌张力低下胃-食管反流食管狭窄/食管癌食管内压性失弛症高龄病人糖尿病性自主神经病

C喉功能不全

麻醉过程中易于引起

呕吐或反流的几种情况

〔3〕用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。〔4〕病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。〔5〕胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。〔6〕药物对食管括约肌功能的影响抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮那么可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。返流、误吸的高发人群饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇和小儿也都是返流、误吸的高发人群。临产孕妇为什么发生率高？孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：

二、误吸不同性质的胃内容物

对误吸结果的影响病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质〔如pH、含脂碎块及其大小〕和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1〔相当于25ml〕。1.高酸性(pH<2.5)胃液误吸后，即时〔约3-5分钟〕出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺外表活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。2.低酸性〔pH≥2.5〕胃液肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现PaO2下降；除非吸入量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却因诱致促炎症细胞因子如TNF、IL-8的释放，并将激活中性白细胞趋集于受损的肺内。隐匿于肺微循环内的中性白细胞，那么与广泛的肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞粘附和移行，引起肺毛细血管壁和上皮细胞通透性改变和损害，以至出现含富蛋白质的肺间质水肿。在此过程中，将涉及一系列粘附分子〔如选择素、整合素〕以及细胞间粘附分子〔如IACM-1〕的活化与参与。有理由认为，误吸引起的急性肺损伤过程中，中性白细胞的趋化、激活和粘附是发挥着重要作用的环节。3.非酸性食物碎块炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反响，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。实际上为小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高压症。4.酸性实物碎块此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反响为主，或有肉芽肿和纤维化。误吸内容物性质对误吸结局的总结总而言之，误吸胃内容物引起的肺生理学紊乱、病理生理学改变，早期除了与反射的机制有关外，细胞因子和介质的释放是引起肺急性损伤不可无视重要环节。晚期肺组织仍以异物反响为主，出现肉芽肿和纤维化。三、误吸的临床表现1.急性呼吸道梗阻2.

Mendelson综合症3.吸入性肺不张

4.吸入性肺炎1.急性呼吸道梗阻无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，那么可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；假设仍未能解除梗阻，那么两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止2.Mendelson综合症

此综合症首先由Mendelson〔1946〕加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征〞，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规那么、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。3.吸入性肺不张

大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，那么后果严重。假设只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。4.吸入性肺炎气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。四、误吸是麻醉意外致死的主要原因麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。

*温馨提示*五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：〔1〕减少胃内容量和提高胃液pH；〔2〕降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；〔3〕保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。1.禁食和胃的排空

麻醉前禁食禁饮时间*清饮料：

包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、黑咖啡，

不包括乙醇遇到饱胃病人怎么办？〔1〕置入硬质的粗胃管〔直径为7mm〕，通过吸引以排空胃内容物，细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎块。要检查吸引的效果，切不可置而不顾〔2〕采用机械性堵塞呕吐的通道，如带有套囊的Macintoch管或Miller-Abbott管等，但因食管壁有高度的可扩张性，故对其确切的效果尚有疑问。〔3〕过去在临床上曾用不同的药物以求到达如下的目的：抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量和减少误吸的危险。事实上用药未必都能到达预期的效果，不同药物各有其适应症，而不作为常规的应用。依据ASA专家小组提出的建议，可作为参考。见表2。2.麻醉的诱导

麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：〔1〕清醒气管内插管，可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行外表麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。〔2〕处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸〔3〕采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于40°时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，那么发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位，虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引那么可防止误吸入气管，故临床上宁可采用此体位头低足高位〔40º〕：易致反流减少误吸头高足低位〔40º〕：防止反流势必误吸

轻度头低足高位〔15º〕：反流可能性增加，但可使反流的胃内容物大局部滞留于咽部，防止误吸入气管诱导期的体位〔4〕快速诱导插管丙泊酚＋司可林或罗库溴铵正常气道患者充足氧处理后不需要PPV，因为从意识消失到可行气管插管的时间非常短，PPV会增加胃反流的危险性插管前温和的面罩通气，手控气道压力小于15cmH2O，一般不会导致胃液反流，特别是小儿，产妇，危重病人等氧储藏缺乏患者

〔5〕应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否那么仍有误吸之可能〔6〕无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效的吸引器具六、反流、误吸和吸入性肺炎处理关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤1.重建通气道〔1〕使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此那么可保持左侧肺有效的通气和引流。〔2〕迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收去除胃内容物。假设气道仅呈局部梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，去除反流物。亦可采用开口器翻开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。2.支气管冲洗适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并去除支气管内残留的异物以及选择性支气管冲洗，以减少和预防肺不张和感染的发生。注意一定要使用温盐水!肺保护性通气策略肺复张策略使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压〔PEEP〕的调节通过对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤给予PEEP5~12cmH2O,潮气量设为6~8ml/kg，尽量使Pmax不超过35cmH2O使萎陷的肺泡最大限度复张并保持其开放，改善肺氧合和顺应性控制性肺膨胀，时间控制在30s，压力为30cmH2O3.纠正低氧血症4.药物治疗激素静脉给予甲强龙或地塞米松乌司他丁去除氧自由基和抑制炎症介质