AHA-ASA卒中和TIA二级预防指南更新建议

s2021AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新建议s2021年5月1日，AHA/ASA在?卒中?杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌现的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化、糖尿病前期的卒中发作等问题对2021年指南进行更新，前言s所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用s所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用s高血压降压治疗适用于未经治疗的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg〔Ⅰ-B〕；降压治疗对收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg患者无确定益处〔Ⅲ-C〕。降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/TIA患者预防其他血管事件〔Ⅰ-A〕。降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原那么，但应使收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg〔Ⅱa-B〕；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为<130mmHg〔Ⅱb-B〕。s肥胖

全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数〔BMI〕筛查肥胖〔Ⅰ-C/新建议〕。减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的价值尚未确定〔Ⅱb-C/新建议〕。s代谢综合征目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实〔IIb-c〕。如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说改变生活方式(饮食、锻炼和减重)，以减少血管疾病风险(Ⅰ-C)。代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压(Ⅰ-A)。s缺乏体力活动缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1～3次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者到达出汗或明显增加心率的程度〔例如快走、蹬健身脚踏车〕，后者如慢跑，以减少卒中风险因素〔Ⅱa-C/修订的建议〕。对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的行为导向工程〔Ⅱa-C/新推荐〕对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家〔如理疗师或心脏康复专家〕指导，至少在运动方案开始时要接受指导〔Ⅱb-C〕。s营养有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象〔Ⅱa-C/新建议〕。有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询〔Ⅰ-B/新建议〕。不建议常规单一或联合补充维生素〔Ⅲ-A/新建议〕。建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入〔<2.4g/d〕，也可考虑减至1.5g/d，后者可产生更明显的降压效果〔Ⅱa-C/新建议〕。有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食〔Ⅱa-C/新建议〕。s地中海式饮食以种类丰富的植物食品为根底，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子；对食物的加工尽量简单，并选用当地、应季的新鲜蔬果作为食材，防止微量元素和抗氧化成分的损失；烹饪时用植物油〔含不饱和脂肪酸〕代替动物油〔含饱和脂肪酸〕以及各种人造黄油，尤其提倡用橄榄油；脂肪占膳食总能量的最多35%，饱和脂肪酸只占不到7%~8%；适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品，最好选用低脂或者脱脂的；每周吃两次鱼或者禽类食品(多项研究显示鱼类营养更好)；一周吃不多于7个鸡蛋，包括各种烹饪方式(也有建议不多于4个)；用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；每月最多吃几次红肉，总量不超过7到9两，而且尽量选用瘦肉；适量饮用红酒，最好进餐时饮用，防止空腹。男性每天不超过两杯，女性不超过一杯。除平衡的膳食结构之外，地中海式饮食还强调：适量、平衡的原那么，健康的生活方式，乐观的生活态度，每天坚持运动。s睡眠呼吸暂停有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后，因此应行睡眠试验〔Ⅱb-B/新建议〕。对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸暂停患者，可予持续气道正压通气治疗〔CPAP〕，其可改善临床预后〔Ⅱb-B/新建议〕。s饮酒缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入(I-C)。轻到中度的酒精摄入(男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯)可能是合理的;不应劝说不饮酒者开始饮酒〔IIb-B)。s所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用s颈外动脉疾病s颈外动脉疾病s颈外动脉疾病s颈外动脉疾病s颅外椎基底动脉病变s颅内动脉粥样硬化对由颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林(I-B)。对由颅内大动脉重度狭窄70-99%导致的近期发生过卒中或TIA患者(30天以内)，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的(IIb-B)。对由颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分(IIb-C)。对由颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，推荐BP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗(I-B)。s颅内动脉粥样硬化s颅内动脉粥样硬化s所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用s心房颤抖无其他明显病因的急性缺血性卒中/TIA患者，发病后6个月内应予长时〔约30d〕心律监测，以便及时发现房颤〔Ⅱa-C/新建议〕。医生应根据患者危险因素、耐受性、意愿、潜在药物反响、肾功能以及维生素K拮抗剂服用者INR水平等，个体化选择抗栓药物。维生素K拮抗剂〔Ⅰ-A〕、阿哌沙班〔Ⅰ-A〕和达比加群酯〔Ⅰ-B〕、利伐沙班〔Ⅱa-B/新建议〕均可用于预防非瓣膜房颤患者卒中复发，无论是阵发性还是永久性房颤。。不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝〔华法林或新型抗凝剂〕联合抗血小板治疗，或适用于临床确诊冠心病，尤其急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入患者〔Ⅱb-C/新建议〕。s心房颤抖不能接受口服抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，可单用阿司匹林〔Ⅰ-A〕，也可予氯吡格雷联合阿司匹林治疗〔Ⅱb-B/Ⅲ升至Ⅱb〕。对于绝大多数缺血性卒中/TIA伴房颤患者，应于发病14d内启动口服抗凝治疗〔Ⅱa-B/新建议〕；对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延至发病14d后〔Ⅱa-B/新建议〕；应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定〔Ⅱb-B/新建议〕。s心肌梗死和附壁血栓伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使INR达标至2.5〔Ⅱb-C/新建议〕。伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发〔Ⅱb-C/新建议〕。s心肌病缺血性卒中/TIA伴窦性心律患者，如超声心动图或其他影像学检查明确存在左心房、左心室血栓，应予维生素K拮抗剂抗凝治疗≥3个月〔Ⅰ-A/新建议〕。缺血性卒中/TIA且置入机械左心室辅助装置患者，如无活动性胃肠道出血等主要禁忌症，应予维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5〔Ⅱa-C/新建议〕。缺血性卒中/TIA伴扩张型心肌病〔左室射血分数≤35%〕、限制型心肌病或置入机械左心室辅助装置的窦性心律患者，因非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，相比维生素K拮抗剂，达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班预防卒中复发的临床疗效尚未确定〔Ⅱb-C/新建议〕。s心脏瓣膜病伴风湿性二尖瓣疾病患者，如有房颤，建议予长期维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5〔Ⅰ-A/Ⅱa升至Ⅰ〕；如无房颤或其他可能病因〔如颈动脉狭窄〕，建议予长期维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5〔20.~3.0〕，替代抗血小板治疗〔Ⅱb-C/新建议〕。伴风湿性二尖瓣疾病患者已接受足量维生素K拮抗剂治疗，可考虑加服阿司匹林〔Ⅱb-C/新建议〕。伴主动脉/非风湿性二尖瓣病变、二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂患者，如无房颤或其他抗凝治疗指征，建议予抗血小板治疗〔Ⅰ-C/Ⅱb升至Ⅰ〕。s人工心脏瓣膜置入s所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用s抗血小板治疗小缺血性卒中/TIA患者发病24h内可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90d〔Ⅱb-B/新建议〕。有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病的患者，维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗降低缺血性心血管和脑血管事件的收益尚未确定〔Ⅱb-C/新建议〕。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或是维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗的适用人群。s主动脉弓粥样硬化斑块s卵圆孔未闭s同型半胱氨酸血症近期发作缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症〔Ⅲ-C/新建议〕。近期发作缺血性卒中/TIA的成年患者，如并存轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可平安降低同型半胱氨酸水平，但未显现卒中预防收效〔Ⅲ-B/Ⅱb降至Ⅲ〕。s高凝状态缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确〔Ⅱb-C/新建议〕。依据临床情况，抗凝治疗可用于缺血性卒中/TIA伴凝血试验异常患者〔Ⅱb-C/Ⅱa降至Ⅱb〕。凝血试验异常但未行抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，推荐予抗血小板治疗〔Ⅰ-A〕。s抗磷脂抗体无其他抗磷脂抗体综合征表现，以及可用动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤等原因解释缺血事件的缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查抗磷脂抗体〔Ⅲ-C/新建议〕。对于抗磷脂抗体阳性但不满足抗磷脂抗体综合征诊断标准的的缺血性卒中/TIA患者，应予抗血小板治疗〔Ⅰ-B〕。满足抗磷脂抗体综合征诊断标准但未启动抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，可予抗血小板治疗〔Ⅰ-A/新建议〕。s妊娠s哺乳需抗凝治疗的高危患者，可选用华法林、普通肝素或低分子肝素〔Ⅱa-C/新建议〕对于适合抗血小板治疗的低危患者，应考虑小剂量阿司匹林〔Ⅱb-C/新建议〕s脑出血后抗凝药物的使用抗栓治疗相关脑出血〔ICH〕发生后是否应再次开始抗拴治疗，取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、