病例讨论及急性肾损伤的指南学习

1临床病例讨论及AKI的

指南学习刘娜同济大学附属东方医院肾内科2病例3体格检查和辅助检查查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞0.09×109/L，Pro〔2+〕，镜检红细胞3+/HP，Scr453μmol/L，Bun10.7mmol/L，24h尿蛋白定量：944mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。双肾B超：双肾形态正常，右肾110×46mm，左肾112×58mm。34问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否45急性肾功能损伤的命名历程2021KDIGO关于ARF/AKI的定义StudyDefinitionTuttle2003>25%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN>40mg/dl(14.3mmol/L)orScreat>2.0mg/dl(177umol/L).ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl(88.4umol/L)ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput<400ml/d.Atleast0.5mg/dl/dincreaseinScrlevelwithafractionalexcretionofurinarysodium>1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat<2mg%increaseinScrofatleast0.9mg%,IfScreat>2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%82004年ADQI提出重新命名急性肾衰竭〔AcuteRenalFailure，ARF〕

急性肾损伤〔AcuteKidneyInjury，AKI〕“衰竭〔failure〕〞“损伤〔injury〕〞有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段意义更贴切地反映疾病的根本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义2021KDIGORiskInjury较基线值↑≥50％GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或>4.0mg/dl急性↑

≥0.5mg/dlGFR↓>25％尿量<0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hr持续肾衰竭，肾功能完全丢失>4周终末期肾病>3个月GFR标准（Scr）尿量标准FailureLossESKD高敏感性高特异性2004年AKI分级的RIFLE标准1期2期3期SCr标准尿量标准Scr≥0.3mg/dl较基线值↑≥50％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%尿量<0.5ml/kg/h×12hr急性↑

≥0.5mg/dl或Scr↑>300%或>4.0mg/dl尿量<0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hr提出以48h内SCr变化为依据，增加AKIl期SCr升高≥0.3mg/dl的标准；规定患者进行肾脏替代治疗，无论其SCr或尿量的水平上下，均诊断为肾衰竭2005年AKIN关于AKI分期标准102021年，肾脏病全球预后改善组织〔KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO〕基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南，对AKI的定义和分期作了局部补充。定义：48h内血肌酐升高绝对值≥26.5μmol／L(0.3mg／dl)；或肌酐较前升高≥50％(增加至1.5倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6h尿量﹤0.5ml／Kg·h。2021年KDIGO关于AKI的定义11问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否1112解析该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线Scr，参考2-25

Scr

50.3μmol/L，3-22

Scr373.6μmol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入RRT，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。

1213问题2该患者属AKI哪一期？A.1期B.2期C.3期13142021年KDIGO关于AKI的分级诊断标准分期血清肌酐尿量1期增加≥26.5μmol/L；或增至基线值的1.5～1.9倍<0.5ml/(kg·h)，6~12h2期增至基线值的2.0～2.9倍<0.5ml/(kg·h)，>12h3期增至基线值的3.0倍以上；或绝对值≥354μmol/L；或开始肾脏替代治疗（RRT）；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min·1.73m2)<0.3ml/(kg·h)，>24h；或无尿，>12h15解析1516AKI诊断指标问题血清肌酐〔SCr〕受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与GFR微小的变化无关联可代偿、50%肾功能丧失SCr才明显上升需确定根底肌酐水平，临床实际中存在困难不能识别急性肾损伤中损伤部位17AKI诊断指标问题尿量进水量饮食：茶、咖啡、酒尿路是否通畅药物影响〔利尿剂〕不显性丧失〔气温、体温〕非少尿型18AKI病程19早于SCR/BUN增高判断损伤部位〔肾小球、肾小管、肾间质〕监测干预或治疗的效果预测是否需要透析、病死率及预后体液中稳定存在、易检测〔血和尿液〕肾脏特异合成〔损伤部位产生〕AKI诊断的理想标志物20诊断AKI新的生物标志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)肾损伤分子－1〔KIM-1〕中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白〔NGAL〕白细胞介素－18〔IL－18〕钠氢交换子3〔NHE3〕、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶〔NAG〕、基质金属蛋白酶－9〔MMP-9〕等21CystatinC来源有核细胞以恒定的速率产生并释放入血，不需按照年龄、性别、种族或肌肉量校正其生成率诊断原理自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器官，属肾功能检测标志物优缺点比Scr升高早受外界因素影响小没有明确的诊断标准22肾损伤分子－1〔KIM-1〕来源肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋白，主要表达于肾脏近端小管上皮细胞诊断原理上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段释放在尿液优缺点肾毒素或缺血12h即可升高具有较好的组织分布特异性不受CKD和尿路感染影响23中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白〔NGAL〕来源结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受损的肾小管表达明显增高诊断原理损伤肾小管NGAL表达增高，分泌入血液和尿液，可通过血液或尿液检测优缺点升高早、幅度大可区分AKI病因易受疾病干扰24白细胞介素－18〔IL－18〕属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿AKI患者尿中IL－18比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高特异性高，假阳性少灵敏度低，但可作为预测AKI严重程度及病死率独立指标25NHE3存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的NHE3阈值不清NAG主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多种AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤其它肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子(KC〕、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白〔Hsp72)等，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标26标志物的临床应用AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生物标志物能确切诊断AKI针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合多种标志物进行诊断AKI可能更为可行新型生物标志物需大型临床研究来验证目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？27问题3该患者AKI病因可能是什么？A.肾前性B.肾性C.肾后性27AKI病因诊断肾前性1.血管内容量减少:细胞外液丢失,细胞外液滞留2.心输出量减少:心功能不全3.外周血管扩张:降压药,脓毒症4.肾血管严重收缩:脓毒症,药物,肝肾综合征5.肾动脉机械闭锁:血栓,栓塞,创伤肾性1.肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成2.肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎3.间质性肾炎:药物,高钙血症4.感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累5.浸润:结节病,淋巴瘤,白血病6.结缔组织病7.肾小管坏死:肾缺血,肾毒素,色素毒素8.肾小管内:结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排斥反应,蛋白沉积肾后性1.肾外:输尿管/盆腔,内在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物3.尿道:狭窄,包茎2829解析2930问题4该患者有无肾活检指征？A.有B.无3031解析该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征3132解析该患者进行了肾穿刺检查。最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成〔1/9〕。3233问题5根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成〔1/9〕，药物治疗方面应采取何种方案？A.不应用药物，继续观察B.大量补液，应用利尿剂C.应用糖皮质激素治疗3334AKI预防和治疗一级预防：存在发生AKI风险，预防AKI的发生

老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病根底情况高危环境造影剂抗生素化疗药物NSAIDs……药物影响35AKI预防和治疗二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤维持最适当的血压〔SBP>85mmHg,MAP>65mmHg)心输出量液体疗法不建议使用改善肾血流的药物调节肾脏代谢，降低再次肾损伤调节应激反响，改善肾功能内皮保护36KDIGO指南关于AKI预防和治疗对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘比照剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防37KDIGO指南关于AKI预防和治疗38解析3839治疗方案考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗2021-5-6甲强龙160mg，VD，1/d×3d2021-5-9强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年后停药3940问题6患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择？继续IHD？改为CRRT？4041KDIGO关于AKI患者RRT治疗方法的选择

把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段

对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT

对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT4142RRT治疗方案考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予IHD治疗4243RRT模式的选择和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质去除率高、可去除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症AKI的治疗上往往作为首选和IHD相比，CRRT患者预后是否有优势？44RRT模式的选择CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT各种透析模式的优缺点尚需进一步研究45

ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征:

容量负荷过度70％代谢性酸中毒23％高钾血症9％进行性氮质血症34％，BUN65±35mg/dl无1例为严重尿毒症RRT开始治疗的时机RRT开始治疗的时机临床常见的AKI透析指征：液体负荷过度〔肺水肿〕高钾血症〔血清钾＞6.5mmol/L〕代谢性酸中毒〔血pH＜7.15〕伴有病症的严重低钠血症〔血清钠＜120mmol/L〕尿毒症病症：心包炎、脑病高分解代谢〔BUN每日升高＞30mg/dl，SCr＞2.0mg/dl〕去除毒素〔乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等〕47KDIGO:AKI患者RRT开始治疗的时机如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势48RRT停止治疗的时