临床病历记录和管理制度

临床病历记录和管理制度1.背景和目的为了保障医院临床病历的准确、完整和安全记录，提高医疗质量和风险管理水平，订立本规章制度。本制度旨在规范医生和医院相关人员在临床病历记录和管理方面的行为，确保医疗过程与结果的可追溯性和可信性。2.适用范围本制度适用于医院内的全部临床科室、门诊部门、急诊科室和住院病房等。3.临床病历的定义临床病历是医生在进行诊断、治疗和病情察看时所记录的病人个案资料。临床病历包含病史询问、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案等内容。4.临床病历的内容要求4.1病史询问：认真记录患者主诉、现病史、既往史、家族史、个人史和婚育史等，尽可能取得完整和准确的信息。4.2体格检查：对患者进行系统的体格检查，包含一般情况、意识状态、呼吸循环、神经系统、消化系统、心血管系统、泌尿生殖系统等。4.3辅佑襄助检查：记录患者进行的各种辅佑襄助检查的结果，如试验室检查、影像学检查、病理检查等，同时对检查结果进行解读和评估。4.4诊断和治疗方案：依据病史、体格检查和辅佑襄助检查结果，给出明确的诊断和治疗方案，并认真记录用药、手术、放疗、化疗等治疗措施和效果。4.5病程记录：在患者治疗过程中，记录病情变动、治疗效果、不良反应和并发症等紧要信息。4.6出院记录：在患者出院时，记录患者的病情、治疗过程、转归情况、医嘱等，并对患者的后续治疗和随访提出建议。5.临床病历的书写要求5.1病历书写必需使用黑色或蓝色水笔或签字笔，书写清楚，墨迹不得模糊或重叠。5.2临床病历中的日期和时间须填写准确，特殊情况下需注明原因。5.3每一页病历顶部必需标明患者的姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室和病房号。5.4一份完整的临床病历应包含：首页、病史（包含主诉、现病史、既往史等）、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案、病程记录、出院记录等栏目。5.5书写时要遵从客观、准确、简明、规范的原则，不允许显现主观性的评价或污言秽语。6.临床病历的管理要求6.1病历记录由负责病人治疗的医生书写，要求记录者签名，并标注记录时间。6.2病历记录应保持逐日连续、完整和详实，方便医生对病情进行评估和决策。6.3病历记录必需依照医学规范和医疗技术规范进行，不得涂改、划掉，如需修改应注明修改原因和修改时间，并由相关人员签名确认。6.4突发情况下的急诊病历需在医生处理后尽快书写，同时在病历中注明紧急处理的原因。6.5病历必需妥当保管，应存放在医生办公室、科室档案室或信息管理部门指定的位置，防止遗失、损毁和泄露。6.6对于电子病历的管理，必需保证数据的安全性和完整性，在使用和存储过程中要严格遵从相关的信息安全管理制度。7.临床病历的保密和隐私保护7.1临床病历属于患者个人隐私信息，医院及其工作人员必需严格保守患者隐私，不得私自查阅、复印、传播患者病历。7.2临床病历的复印和传递必需经过合法授权或患者本人的书面同意，并在复印和传递过程中做好记录和掌控。7.3医院工作人员在处理临床病历过程中，应采取相关措施保护病历信息的安全性，包含电子病历的访问密码、数据备份和防火墙等。8.违规行为的处理对于违反本制度的行为将依据医院相关规定进行处理，包含但不限于批判教育、警告、记过、降职、解聘等，严重违法者将追究法律责任。9.监督和评估医院内设立病历质量抽查和监督评估机构，对临床病历进行定期抽查和评估，发现问题及时矫正，并向医院相关人员供应