门诊病历填写规范

门诊病历填写规范第一章总则第一条为规范门诊病历的填写，确保医疗质量，提高医疗效率，本规章订立。第二条本规章适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士和行政人员。第三条门诊病历是医生对患者进行诊疗的紧要记录，应当真实、准确、完整。第四条门诊病历填写应符合法律法规和相关医疗行业的规定，严禁私自删改、伪造、窜改病历内容。第二章病历填写要求第五条医生在填写门诊病历时，应当使用黑色或蓝色的签字笔，不得使用铅笔或者其他颜色的笔。第六条门诊病历应包含以下必需内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案、医嘱等。第七条患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、联系电话等，确保患者身份的准确性。第八条主诉应清楚明确，描述患者的重要症状以及症状的发生时间、连续时间、变动等情况。第九条现病史应认真描述患者目前所患疾病的发生过程、症状表现、治疗情况等。第十条既往史应包含患者的手术史、住院史、药物过敏史、疾病史等，医生在填写既往史时应做到全面详实。第十一条家族史应描述患者的直系亲属是否有遗传性疾病或常见疾病。第十二条个人史应包含患者的吸烟史、饮酒史、药物史等，医生在填写个人史时应做到认真准确。第十三条体格检查应包含患者的生命体征、系统检查等，医生在填写体格检查时应客观描述患者的体征。第十四条辅佑襄助检查应将患者所做的各项辅佑襄助检查结果记录清楚，包含试验室检查、影像学检查等。第十五条初步诊断应依据患者的主诉、现病史、体格检查和辅佑襄助检查结果进行推断，并做出初步诊断。第十六条治疗方案应依据初步诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录医嘱内容。第十七条医嘱应依据患者的实际情况，明确引导患者的用药、检查和注意事项等。第三章病历填写流程第十八条医生在门诊诊疗过程中，应当依照以下流程填写病历：患者接待登记→主诉和现病史记录→既往史、家族史、个人史记录→体格检查记录→辅佑襄助检查记录→初步诊断→治疗方案订立→医嘱记录→签名和确认。第十九条医生应在患者接待登记环节确认患者身份，并填写患者基本信息。第二十条主诉和现病史记录应与患者沟通得到的信息相符，准确描述患者的症状和疾病发生的过程。第二十一条既往史、家族史、个人史记录应认真询问患者并认真记录，确保信息的完整性和准确性。第二十二条体格检查记录应认真描述医生对患者的体格检查，包含生命体征和系统检查结果。第二十三条辅佑襄助检查记录应将患者所做的各项辅佑襄助检查结果认真记录，确保信息的完整性。第二十四条初步诊断应依据患者的病情和辅佑襄助检查结果做出推断，并认真记录。第二十五条治疗方案订立应依据初步诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录医嘱内容。第二十六条医嘱记录应明确引导患者的用药、检查和注意事项等，确保患者能正常执行。第二十七条医生在填写门诊病历后应及时签名确认，并留下本身的联系电话以备沟通和追溯。第四章监督与执法第二十八条医院成立门诊病历质控小组，负责对门诊病历的规范性进行监督和质量评价。第二十九条门诊部门应定期组织针对性的培训和考核，提高医务人员的门诊病历填写水平和规范性。第三十条对于严重违反门诊病历填写规范的情况，医院将依法依规进行纪律处分，并向主管部门报告。第三十一条患者对门诊病历填写有疑问或不满意的，可以向医院投诉，医院应及时受理并进行处理。第三十二条对于有意伪造、窜改病历内容的医务人员，医院将依法追究其法律责任。第五章附则第三十三条本