2014-中国心衰指南AHF部分亮点解读

2014中国心衰指南AHF部分亮点解读国家心血管病中心国家心血管疾病临床研究中心阜外医院心衰中心张健OPT-PRM-034535AHF的概念和定义AHF

指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况(中国2014心衰指南；ESC2012心衰指南etc.)临床表现情况AHF

既往HF的恶化，HF-REF或是

HF-PEFAHF首次发作的HFZJ大于65岁患者住院的主要原因。其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60％2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).12012.ESC.急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南注重AHF的病因和诱因AHF的常见病因AHF的常见诱因快速或缓慢心律失常/传导阻滞感染(最常见为肺部感染，以及感染性心内膜炎)急性冠脉综合征支气管哮喘或COPD恶化ACS的急性机械并发症(室间隔穿孔等)贫血急性肺栓塞肾脏功能异常高血压危象饮食或药物治疗依从性差心包填塞医源性因素(如：药物相互作用、非甾体或甾体类药物)主动脉夹层严重而不突然的心律失常、传导障碍，心率的突变外科或围术期问题未控制的高血压围产期心肌病甲状腺功能减低或亢进酗酒或接受毒品2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).

急性左心衰竭的临床表现

4基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音

急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50

次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音心源性休克低血压+外周灌注不良+中枢NS表现2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性左心衰竭的临床表现心源性休克

持续低血压，收缩压降至90mmHg

以下，且持续30

分钟以上

血流动力学障碍：PCWP≤18mmHg，心脏排血指数

（CI）≤

2.2L

·min-1·m-2（有循环支持时）

或1.8L

·min-1·m-2（无循环支持时）组织低灌注状态

皮肤湿冷、苍白和紫绀；

尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；

意识障碍

代谢性酸中毒。2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）急性左心衰竭的临床评估评估时应尽快明确

容量状态

循环灌注是否不足

是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性左心衰竭的监测无创监测（Ⅰ类，B级）

每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图等2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性左心衰竭的血液动力学监测适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者主要方法：

右心导管：①存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ类，C级）②急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa类，C级）外周动脉插管（Ⅱa

类，B

级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查

肺动脉插管（Ⅱa

类，B

级）：不常规应用

2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).注意事项：二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下，PCWP

往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定CO

也不可靠插入导管的各种并发症如感染等急性左心衰竭的血液动力学监测2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）排除心衰的切点:BNP<100ng/L

或NT-proBNP<300ng/L

注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).（2）有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级）NT-proBNP浓度＞5000ng/L提示短期死亡率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高（3）灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他因素急性左心衰竭的生物学标志物2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTnT

或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5

倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn

水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。（Ⅰ类，A级）急性左心衰竭的生物学标志物2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).其他生物学标志物：在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息（Ⅱb类，A级）中段心房利钠肽前体（MR-proANP）分界值为120pmol/L反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标急性左心衰竭的生物学标志物2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性左心衰竭严重程度分级Killip法Forrester临床程度床旁分级2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).Killip分级分级症状与体征

I

级

无心衰，无肺部啰音，无S3

II

级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及S3

III

级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）

IV

级心原性休克2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).Forrester法分级17分级PCWP（mmHg）CI（L·min-1·m-2）组织灌注状态I

级

≤18

>2.2

无肺淤血，无组织灌注不良II

级

>18

>2.2

有肺淤血III

级

≤18≤2.2

无肺淤血，有组织灌注不良IV

级>18≤2.2

有肺淤血，有组织灌注不良2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).临床症状分级分级皮肤温度肺部罗音

I

级干燥温暖无

II

级潮湿温暖有

III

级干燥发凉无/有

IV

级潮湿发冷有2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).3NieminenMS,etal.EurHeartJ.2005Feb;26(4):384-416急性心衰的治疗临床评估：

基础心血管疾病

急性心衰发作的诱因

病情严重程度和分级，并估计预后

治疗的效果此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案

2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性心力衰竭的治疗治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常ZJ2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).AHFS治疗路线草图超滤：溶液/尿钠排泄呋噻米：尿钠排泄硝酸盐类，硝普钠,多巴酚丁胺：动脉扩张硝酸盐类，吗啡：静脉扩张多巴酚丁胺，多巴胺，米力农：增加收缩双水平或持续地气道正压通气：降低前负荷急性左心衰竭处理流程2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).ADHF的水盐管理肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡同时限制钠摄入＜2g/d2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性心衰的药物治疗24基础治疗：

阿片类药物如：吗啡（Ⅱa类，C级）

（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）

洋地黄类（Ⅱa类，C级）2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).利尿剂的应用利尿剂（Ⅰ类，B级）袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h

不超过80mg，起初24h

不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).常用的利尿剂(ESC指南)12012.ESC.急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南利尿剂初始剂量（mg）通常每日剂量（mg）袢利尿剂呋噻米20-4040-240布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米5-1010-20噻嗪类苄氟噻嗪2.52.5-10氢氯噻嗪2512.5-100美托拉宗2.52.5-10吲达帕胺2.52.5-5保钾利尿剂+ACEi/ARB-ACEi/ARB+ACEi/ARB-ACEi/ARB螺内酯/

依普利酮12.55050100-200阿米洛利2.555-1010-20氨苯蝶啶2550100200新的利尿剂–V2受体拮抗剂托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5～15mg/d2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).血管活性药物的应用血管扩张药物：应用指征：

此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg

的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg

的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).血管活性药物的应用药物种类：硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者重组人BNP（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).12012.ESC.急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南血管扩张药物剂量主要副反应其他硝酸甘油10-20ug/min起始递增至200ug/min低血压头痛持续应用耐受异舒吉1mg/h起始，递增至10mg/h低血压头痛持续应用耐受硝普纳0.3ug/kg/min起始递增至5ug/kg/min低血压异氰酸酯毒性对光敏感奈西立肽2ug/kg推注+0.01ug/kg/min低血压血管扩张药物ISDN(200μg/min)

可有效用于急性左心衰患者(mmHg)(mmHg)（次/min）纳入11名急性左心衰患者，给予ISDN，剂量范围为50-800μg/minISDN给药剂量为200μg/min时，肺动脉血压明显降低，且对患者全身血压和心率无明显影响；

ISDN200μg/min可有效用于急性左心衰患者肺动脉血压平均血压心率P＜0.001P=NSP=NS4.EuropeanHeartJournal(1983)4,71.2-717高剂量ISDN可有效降低死亡、心梗及机械通气风险心梗需机械通气发生任何主要终点事件事件发生率（%）P=0.0041P=0.047P=0.0415.Lancet1998;351:389–93一项前瞻性、随机对照研究，评估对比硝酸异山梨酯与速尿用于急性左心衰患者的疗效和安全性（n＝110）患者在基础治疗（iv速尿40mg+吗啡3mg）的基础上随机分为两组：

·A组

（n＝56）：iv硝酸异山梨酯3mg/5min

·B组（n＝54）：iv速尿80mg/15min＋硝酸异山梨酯1mg/h，每10分钟增加1次治疗至氧饱和度达到96%或平均动脉压下降30%或低于90mmHg高剂量ISDN显著降低整体风险严重肺水肿患者（n=40）在接受基础治疗后，分别接受高剂量ISDN重复静脉推注治疗（4mg/4min，n=20）和双水平气道正压通气（BiPAP）联合标准剂量硝酸酯（n=20）主要终点：次要终点：P=0.0003复合终点事件发生率（%）复合终点事件：死亡、心梗及需机械通气（n=17）（n=5）6.JAmCollCardiol2000;36:832–7)

BNP的药理作用BNP

后负荷

利尿

醛固酮

PCWP

利钠

前负荷

呼吸困难

内皮素ZJ2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).利钠肽（BNP）

皮下给药的研究7.ClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71研究目的：探讨（BNP）皮下给药与静脉给药的药代动力学差异研究方法：给药剂量：两组给药剂量均为30μg/kg新西兰白兔静脉给药(n=6)分别在给药后5，15，30，60，120和180分钟取样，检测药浓皮下给药(n=6)分别在给药后2，5，10，15，30，60，120和180分钟取样，检测药浓利钠肽的药代动力学IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)7.ClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJ皮下注射静脉注射ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定不宜应用

(Ⅱb类，C级)AMI后的心衰可试用（Ⅱa类，C级），须避免静脉应用，口服起始剂量宜小在急性期病情稳定48小时后逐渐加量(Ⅰ类，A级)疗程至少6周，不能耐受ACEI者可应用ARB血管活性药物的应用2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).急性心衰的新药介绍正在研究的药物：

重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).正性肌力药物

应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).多巴胺（Ⅱa类，C

级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用多巴酚丁胺（Ⅱa类，C

级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C

级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险左西孟旦（Ⅱa类，B

级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平正性肌力药物2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，国内有：悦文、海合天欣。其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–

钾通道开放

特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

新的正性肌力药-左西孟坦ZJ2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF

，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)8RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p<0.01)9围术期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG术前EF<30%者,比米力侬维持CO更好10改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能11新的正性肌力药-左西孟坦ZJ8.FollathF,etal.Lancet.2002Jul20;360(9328):196-202.9.MoiseyevVS,etal.EurHeartJ.2002Sep;23(18):1422-32.11.DuyguH,etal.IntJClinPract.2008Feb;62(2):228-33.10.DeHertSG,etal.AnesthAnalg.2007Apr;104(4):766-73.急性心衰的药物治疗收缩血管药物

如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时抗凝治疗

建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者改善预后的药物HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗

2中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志