第一章绪论第二章健康评

健康评估主编王昆蓉

《健康评估》是护理专业的核心课程，通过理论与实践课程的学习，使学生学会收集整理健康史资料，从症状、体征、心理与社会环境及其相关辅助检查等方面对患者的健康状况进行全面评估，为各临床护理学科的学习打下坚实的理论和实践基础。

教学内容：绪论、健康评估方法、身体评估、心理与社会评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查、护理诊断和护理病历书写。教学方法：采用现代教学手段，如多媒体、CIA课件等增加课堂生动性与直观教学；采用课堂讨论、考题反馈强化知识点、病例讨论、问题式教学法等多种教学方法，将理论讲授与实践操作相结合，提高学生学习兴趣，提高理论知识和实践动手能力。适用对象：各层次护理及各类医学、助产等专业师生。课程简介课件介绍

课件系集体创作编制，王昆蓉统一修定、整理完成。在此对付出辛勤工作的编者表示感谢，他们是：江苏省镇江卫生学校尤学平、新疆巴州卫生学校吴庆、辽宁省卫生职业技术学院刘亚莉、贵州省毕节地区卫生学校张荣、安徽省阜阳卫生学校桑艳军、四川省成都卫生学校崔燕、黑龙江省林业卫生学校苍薇、四川省成都铁路卫生学校谭崇航、成都大学医护学院王昆蓉。课件共用近九百张幻灯片和二百余张医学图片，并附课后检测题及答案和病历分析共100余题。制作过程中参阅和借鉴了相关教材、各兄弟院校精品课资料和公开发行的音像资料（附后），在此表示谢意！课件突出本课程的临床实践特色，丰富的图片拉近学生和临床患者的距离，努力使课堂教学具生动和直观性。突出授课质量反馈，每小节后配有自助测试题使师生及时了解学习情况，为适应国家职业资格考试打下坚实基础。有错误和不妥之处，敬请广大师生提出宝贵意见。谢谢！

王昆蓉

2010年12月

参考资料一、护理专业、医学专业使用的全国高等医药院校及中专教材（卫生部规划教材、“十一五”国家规划教材）：1.《健康评估》吕探云北京：人民卫生出版社．2005二版2.《健康评估》王绍峰北京：科学出版社．20103.《健康评估》张淑爱北京：人民卫生出版社．2008二、教学光盘若干：1.人民卫生音像出版社发行的《体格检查》《常用诊断技术》2.“好医生”网《执业医师技能考试操作》教学片三、网上精品课：1.成都大学《健康评估》2.四川大学华西医院《诊断学》3.复旦大学护理学院《健康评估》4.辽东学院医学院《健康评估》

成都大学医护学院王昆蓉第一章绪论概念健康评估（healthassessment）是研究个体、家庭或社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论知识、基本技能以及临床思维方法的学科。健康评估二、学习《健康评估》的意义《健康评估》学习的内容是整体护理程序的重要组成部分，是护理程序顺利运行的重要环节之一。护士运用《健康评估》的知识、技能对患者进行评估获得的资料，是提出护理诊断的依据。根据护理诊断，就能够实施合理的、针对性的护理措施，最终达到减轻患者病痛、促进早日康复的目的。所以，健康评估是临床护理学科的核心课程之一，是每个护士临床工作中必须具备的基本功，同时也是执业护士资格考试必考的内容之一。附：健康评估发展简史

19世纪中叶：人们就已经认识到评估在护理实践中的重要性。FlorenceNightingle（南丁格尔），认为护士需要发展收集资料的技能，强调护理观察、与患者交谈以获取健康和疾病相关信息的重要性。当时的护理工作仅被视为医疗辅助工作，健康评估未能形成一门独立、完整的学科。

20世纪50年代：Lidiya和Hall首次提出了护理程序的概念。

1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评价4个阶段。附：健康评估发展简史同年，Black提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收集资料和临床判断。

1978年Gordon（戈登）提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康形态（functionalhealthpatterns,FHPs）的收集和组织资料的框架，涉及到人类健康和生命过程的11个方面。附：健康评估发展简史

了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。

Hippocrates（西波克拉底）“以个人为中心的照顾”的内涵以病人为中心的临床护理模式，需要全面了解病人的情况，包括：病患体验期望情感心理状态家庭社会护士医生病人三、健康评估学习的内容健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要作用。（见内护学）心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着各自不同的影响作用。身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资料的重要组成部分，具有很强的实践性。各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。四、健康评估学习的目的要求基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固（三要）初步学会收集健康史资料能进行身体评估，动作基本规范、准确学会心电图操作和正常心电图的初步评判掌握影像检查前的准备工作，了解检查结果的临床意义掌握实验室检查的标本采集，熟悉主要检查的临床意义能书写完整病历和各种护理文书谢谢！

第二章健康史评估的方法与内容江苏省镇江卫生学校尤学平健康史评估的基本内容健康史评估的基本方法、注意事项健康史的资料来源及收集方法

掌握熟悉了解教学目标第一节概述

健康资料对采集是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程主要内容：收集资料的方法资料的来源、类型健康史的内容健康史的采集方法注意事项第一节健康史评估的方法与内容第一节概述第二节交谈第三节身体评估的基本方法第四节健康史评估的内容一、健康资料的来源资料按来源可分为两大类。(一)主要来源：被评估者本人，最可靠。(二)次要来源被评估者的家庭成员或关系密切者、其他健康保健人员、事件的目击者。二、健康资料的类型(一)按健康资料来源分类1.主观资料

通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、其他人员述诉评估对象健康状况的描述。2.客观资料

通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。

(二)按健康资料的时间分类1.目前资料

2.既往资料二、健康资料的类型

症状是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。

体征是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。体征是形成护理诊断的主要依据。三、健康资料评估方法

收集健康资料的方法主要有3种观察交谈身体评估第二节交谈交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。(一)、交谈方式1.开放式交谈

2.闭合式交谈

(二)、交谈的时间和地点时间以20~30分钟为宜。(三)、交谈内容的准备(四)、交谈技巧要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。注意事项通常情况下应在入院24h内完成入院评估。危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。正确运用人际交往与沟通的技巧。用接受和尊重的态度，使评估对象感到自己受到重视而愿意继续谈下去。注意事项1.一次提问只问一个问题。2.应尽量询问本人。3.注意文化背景的差异。4.注意环境文化的差异。5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。6.对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。常用的核实方法：澄清：模糊不清的内容。复述：进一步证实所述事实。反问：以询问重复所叙述的事实。质疑：主客观资料不符时。解析：分析和推论信息，与患者交流。第四节健康史评估的内容一、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。第四节健康史评估的内容二、主诉本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。第四节健康史评估的内容三、现病史是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容：1.最初发病时的情况2.主要症状及其特点3.伴随症状4.疾病的发展演变过程5.诊治过程及其效果6.健康问题对评估对象产生的身心影响第四节健康史评估的内容四、既往史过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。既往史内容包括：1.既往患病史2.预防接种史3.外伤、手术史4.过敏史5.传染病接触史等第四节健康史评估的内容五、目前用药史包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。第四节健康史评估的内容六、生长发育史是反映其健康状况的重要指标之一，其内容包括：1.出生及成长情况2.月经史3.婚姻史4.生育史5.生活史第四节健康史评估的内容七、家族史主要是直系亲属的健康状况及患病情况。包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁?第四节健康史评估的内容八、系统回顾过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健康问题与本次患病之间有无关系。按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身体系统的顺序进行询问，即身体—心理—社会模式。第四节健康史评估的内容1.健康感知与健康管理型态：2.营养与代谢型态：3.排泄型态：4.活动与运动型态：5.睡眠与休息型态：6.感知与认知型态：7.自我概念型态：8.角色与关系型态：9.压力与应对型态：10、性与生殖型态：11.价值与信念型态。戈登的11种功能性健康型态1.属于客观资料的是：A.头痛B.恶心