SSC严重脓毒症感染性休克指南

概述具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：

⑴T＞38℃or＜36℃

⑵HR＞90次/min

⑶RR＞20次/minorPaCO2＜32mmHg

⑷WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55全身炎症反应综合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)概述脓毒症（sepsis）：感染引起的全身性炎症反应感染+SIRS（≥２项）严重脓毒症（severesepsis）：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克（septicshock）脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。需要血管活性药维持血压BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55概述概述脓毒症发生率高：＞1800万/年，1.5%～8.0%↑。脓毒症病死率高：30%～70%，全球14000/天。脓毒症治疗费高：医疗资源消耗大，威胁健康。2002年巴塞罗那宣言：拯救脓毒症战役（survivingsepsiscampaign，SSC）：5年内病死率↓25%2004→2008→2012指南：病死率38.8%→31%CriticalCareMedicineFebruary2013•Volume41•Number2脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒈一般指标⑴发热：核心体温＞38.3℃或＜36℃；⑵心率＞90/min；⑶呼吸急促，RR30次/分；⑷意识状态改变；⑸明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg，＞24h）⑹无糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒉炎症反应指标⑴WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%⑵C-反应蛋白(CRP)＞正常值2个标准差⑶降钙素原(PCT)＞正常值2个标准差脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒊血流动力学指标

低血压：成人收缩压＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收缩压下降>40mmHg，或＜同龄正常水平2个标准差脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒋器官功能障碍指标

⑴动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300）

⑵急性少尿（足够液体复苏后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h）

⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L

⑷凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60S）

⑸腹胀（肠鸣音消失）

⑹血小板减少（血小板计数＜100×109/L）

⑺高胆红素血症（血清总胆红素70μmol/L）脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒌组织灌注指标

⑴高乳酸血症（＞1mmol/L）；⑵毛细血管再充盈时间延长＞2s或皮肤花斑。★以上各项诊断标准：感染指标≥2项＋炎症指标≥1项＝脓毒症严重脓毒症诊断标准

⑴Sepsis引起低血压；

⑵乳酸＞实验室正常上限；

⑶足够液体复苏后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h；

⑷无感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2＜250；

⑸有感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2＜200；

⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）；

⑺胆红素＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）；

⑻血小板计数＜100×109/L；

⑼凝血功能障碍（INR＞1.5）。Sepsis＋组织灌注不足或器官功能障碍（与感染相关任意1条）脓毒性休克诊断标准脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现：

⑴SBp＜90mmHg或较原基础值↓＞40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，MAP＜70mmHg；

⑵毛细血管再充盈时间＞2s；

⑶四肢厥冷或皮肤花斑；

⑷高乳酸血症；

⑸尿量减少。严重脓毒症/感染性休克的治疗初始复苏和感染问题拯救脓毒症运动BUNDLES血流动力学支持和辅助治疗严重脓毒症的支持治疗初始复苏A早期目标指导性治疗（EGDT）：对象：脓毒症引起组织低灌注的患者；定义：初始快速补液仍持续低血压或血乳酸≥4mmol/L；要求：一诊断低灌注就开始EGDT，不得因等入ICU而延误。目标：⑴前6小时液体复苏目标：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%；⑵乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb)感染问题B脓毒症筛查和质量改进

⑴常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊断、早治疗率。

⑵应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。感染问题C诊断

⑴不因培养留标本延迟抗生素使用＞45min；血培养≥2份，1-经皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的导管（除外留置<48h）；

⑵标本来源：血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间；

⑶推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；

⑷应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。感染问题D抗菌药物治疗

⑴严重脓毒症及脓毒性休克应在＜1h静脉使用抗生素；

⑵应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物；

⑶有脓毒症表现无感染证据，PCT指导停止经验用药；

⑷经验性抗生素选择依据：病情、当地感染特点、抗菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体。感染问题D抗菌药物治疗

⑸必需经验性联合用药的特定情况：

①严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌；

②呼吸衰竭和脓毒症休克(绿脓杆菌菌血症)：广谱

β-内酰胺类＋氨基糖苷类or氟喹诺酮类；

③肺链菌血症脓毒症休克：β-内酰胺＋大环内酯；

④感染性心内膜炎；感染问题D抗菌药物治疗

⑹经验性联合用药疗程3-5天，应据药敏降阶梯改单药治疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞菌脓毒症、心内膜炎

⑺疗程7-10天；需延长疗程：临床反应慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。

⑻抗病毒治疗越早越好，并行PCR或病毒培养获得证据；感染问题E感染源控制

⑴尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；

⑵胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施；

⑶应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引流而非手术引流）；

⑷疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路；感染问题F预防感染

⑴推荐应用SOD和SDD降低VAP风险；

⑵推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低VAP风险；拯救脓毒症运动BUNDLES3小时之内完成：⑴测量乳酸水平⑵抗生素使用前留取血培养⑶给予广谱抗生素⑷低血压或乳酸≥4mmol/L，补晶体液30ml/kg拯救脓毒症运动BUNDLES6小时之内完成：⑸应用升压药（初始液体复苏不能纠正低血压）维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg；⑹容量复苏后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)时应：

-测量中心静脉压（CVP）*

-测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）*⑺测量乳酸，如果最初乳酸升高

**指南定量复苏的目标是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸的正常化。血流动力学支持和辅助治疗G严重脓毒症的补液治疗

⑴初始液体复苏使用晶体液。

⑵液体复苏不推荐羟乙基淀粉。

⑶液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白。

⑷脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液≥30ml/kg（部分可用等量胶体）；有些更快更多。

⑸只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变、每搏量变异（SVV））还是静态（如动脉血压、心率）指标，推荐继续快速补液。血流动力学支持和辅助治疗H血管活性药物⑴升压初始目标：MAP达65mmHg。⑵首选去甲肾上腺素（NE）。⑶联合用药使MAP达标时，选E＋NEor替换NE。⑷AVP(0.03U/min)＋NE可用来↑MAP或↓NE剂量。⑸MAP达标不首选低剂量AVP，AVP(＞0.03-0.04U/min)应谨慎用于抢救治疗（其他药升压未能达标）。NE未达标血流动力学支持和辅助治疗H血管活性药物⑹多巴胺只在特殊情况下替代NE升压（如低快速心律失常风险和绝对或相对性心动过缓）。⑺不推荐感染性休克使用去氧肾上腺素，但以下情况除外：①NE合并严重心律失常；②持续低血压但合并高心排；③联用正性肌力药/升压药和低剂量AVP，MAP仍未能达标。⑻低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护。⑼只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应根据实际情况尽快放置动脉导管。血流动力学支持和辅助治疗I正性肌力治疗⑴多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）应用指征:

①存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭；

②血容量和MAP达标，组织低灌注持续存在。⑵不必采用措施来提高CI至超常水平。血流动力学支持和辅助治疗J糖皮质激素

⑴脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗血流动力学仍不稳定→氢化可的松200mg/d持续静滴。

⑵不再建议用ACTH激发实验确定是否使用氢化可的松。

⑶脓毒症休克患者建议用氢化可的松。

⑷建议单用氢化可的松代替氢化可的松＋氟可的松。严重脓毒症的支持治疗K血制品应用

⑴一旦组织低灌注得到纠正，如Hb<7.0g/dL才予输注红细胞，成人目标为7.0-9.0g/dL。

⑵成人目标不适用以下情况：心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等；

⑶不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血。严重脓毒症的支持治疗K血制品应用

⑷在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜冷冻血浆来纠正凝血异常。

⑸反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克。

⑹严重脓毒症输血小板指征：

①无明显出血时，PC≤10×109/L；

②有显著出血风险时，PC≤20×109/L；

③活动性出血、手术或有创操作时，PC≤50×109/L。严重脓毒症的支持治疗L免疫球蛋白成人严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白；M硒不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症。N关于重组活化蛋白C（rhAPC）使用的旧版推荐严重脓毒症的支持治疗O脓毒症所致ARDS的机械通气⑴目标潮气量为6ml/kg体重预测值。⑵监测平台压，正压通气平台压上限≤30cmH2O。⑶PEEP可以用来避免呼气末肺泡萎陷（肺不张）；⑷中重度ARDS，建议采用高PEEP策略而非低PEEP；⑸严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张通气策略；严重脓毒症的支持治疗O脓毒症所致ARDS的机械通气⑹如PaO2/FiO2≤100mmHg，有经验的可以采用俯卧位通气。⑺保持床头抬高30-45度，以防误吸、防止VAP。⑻对认真权衡利大于弊的少数脓毒症ARDS应用NIV；⑼撤机方案：指征：①清醒；②血流动力学稳定（无升压药）；③没有潜在新发严重病情；④仅需较低通气和PEEP；⑤可以安全地行低FiO2面罩或鼻导管吸氧。方法：自主呼吸试验（SBT）；如果SBT成功，应考虑拔管；严重脓毒症的支持治疗O脓毒症所致ARDS的机械通气

⑽反对脓毒症相关的ARDS患者常规使用肺动脉导管；

⑾没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的ARDS患者应采取保守而不是开放的液体治疗策略。

⑿如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用β2-激动剂治疗脓毒症相关的ARDS。严重脓毒症的支持治疗P脓毒症的镇静、镇痛、神经肌肉阻滞

⑴机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应滴定最小剂量。

⑵由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险，脓毒症没有ARDS，尽量避免应用神经肌肉阻断剂（NMBAS）；使用NMBAS时，无论是间歇还是连续输注，都应当使用TOF监测阻滞深度。

⑶PaO2/FiO2＜150mmHg的早期脓毒症相关ARDS患者可短期使用NMBA（≤48h）。严重脓毒症的支持治疗Q血糖控制

⑴制定方案来管理ICU严重脓毒症患者血糖，连续2次血糖水平＞180mg/dL开始胰岛素治疗。血糖目标≤180mg/dL而不是≤110mg/dL。

⑵监测血糖q1-2h→血糖和胰岛素滴速稳定→改q4h。

⑶谨慎对待床旁末梢血糖（不能精确估计血糖）。严重脓毒症的支持治疗R肾脏替代治疗

⑴连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对严重脓毒症急性肾患者是等效的。

⑵血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便液体平衡管理，可采用CRRT而非血透。严重脓毒症的支持治疗S碳酸氢盐治疗

pH≥7.15的低灌注相关的乳酸血症患者，不使用NaHCO3来达到改善血流动力学或↓升压药的目的。严重脓毒症的支持治疗T深静脉血栓形成的预防

⑴严重脓毒症患者应接受预防VTE的药物治疗：建议LMWHiH；肌酐清除率＜30ml/min，选达肝素或低肾脏代谢LMWH或UFH。

⑵建议尽可能药物治疗联合间歇充气加压装置；

⑶因肝素禁忌（如PC↓、严重凝血障碍、活动性出血、近期脑出血）不能药物预防治疗者，应接受

机械预防性治疗，如抗栓袜或间歇性加压设备，除非有禁忌症。当风险降低，开始药物预防治疗。严重脓毒症的支持治疗U应激性溃疡预防

⑴有出血危险的严重脓毒症／脓毒症休克患者，推荐使用H2RA或PPI预防应激性溃疡。

⑵预防应激性溃疡，建议使用PPI而不用H2RA。

⑶建议没有危险因素的患者不做预防。赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。412、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选