PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制

PCI围术期管理：不断探索的历程改善PCI预后的尝试远端保护装置的应用IIb/IIIa受体阻断剂的应用氯吡格雷：服用时间：3-6个月9-12个月

2年以上或长期负荷剂量：300mg600mg他汀使用时机与剂量？肝素普通肝素低分子肝素对比剂：离子型对比剂非离子性对比剂1PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025术前尽早强化他汀治疗可显著降低PCI术后

近期和远期的主要心脏事件风险行PCI术6-12小时30天长期NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVEIT-PCI术前1天随访时间44%p=0.014心梗MACE1MACE2MACE388%p=0.00450%p=0.03922%p=0.0021.MACE(主要不良心脏事件)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建2.MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建3.MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中2PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀对

围术期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双盲、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI，未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀80mg（338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量)择期PCI主要终点(围手术期心梗)

术后6和12小时，CK-MB>3ULN

术后6和12小时，肌钙蛋白I>3ULN次要终点住院期间死亡、心梗或再次血运重建JAmCollCardiol2009;54:2157–633PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗发生阿托伐他汀组(n=338)对照组(n=330)0246810121416p=0.014%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63051015202530354026.639.1p<0.001%cTnI>3UNL患者的百分比4PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-ACS：之前未服用他汀者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（<48小时）阿托伐他汀术前12小时80mg/d术前2小时40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.5PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI术前负荷量阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）95%83%试验组负荷80+40mg/1次对照组无负荷两组均用40mg/d，30天6PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-ACS研究入选患者未服用过他汀对于已经应用他汀的患者，术前给予负荷量他汀多早能显示出获益？ARMYDA-RECAPTURE研究NAPLESII研究7PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-RECAPTURE：评估长期接受他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂

（175例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–658PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/202530天时主要联合终点显著降低ARMYDA-RECAPTURE长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.037%JAmCollCardiol2009;54:558–659PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–5PROVEIT-PCI亚组：评估强化阿托伐他汀

治疗进一步改善ACS患者PCI术远期的预后阿托伐他汀80mg/日PCI普伐他汀40mg/日主要终点:全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中随访2年ACS患者n=2868既往未接受调脂治疗10PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PROVEIT-PCI亚组：强化阿托伐他汀

治疗进一步降低PCI术远期事件风险天普伐他汀40mg/天阿托伐他汀80mg/天22%主要终点发生率%GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–511PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025CAD患者PCI前应用大剂量他汀减少MACE发生的荟萃分析Pan-PanHao,Yu-GuoChen,Jia-LiWang,Wen-QingJi,LiXueandYunZhang中国卫生部、教育部心血管重建与功能研究重点实验室Xiang-HongLiu山东大学附属齐鲁医院用药调配中心Xing-LiWang德克萨斯州心脏中心心胸外科ThisisanAcceptedArticlethathasbeenpeer-reviewedandapprovedforpublicationintheClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology,2009.1212PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/202501020304045MACECK-MB升高肌钙蛋白I升高术后30天的发生率%结果：大剂量他汀显著降低术后30天事件发生率安慰剂大剂量他汀*P＜0.00001***13PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025比值比

研究95%CLARMYDA0.25[0.08,0.80]ARMYDA-ACS0.25[0.08,0.79]Yunetal0.38[0.20,0.71]NAPLESII0.60[0.38,0.95]ARMYDA-RECAPTURE0.35[0.13,0.95]总（95%，CL）0.43[0.31,0.59]MACE发生率分析：

与安慰剂相比，大剂量他汀显著降低MACE■■大剂量他汀更优安慰剂更优0.10.20.51251014PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025比值比

研究95%CLARMYDA0.25[0.11,0.58]ARMYDA-ACS0.20[0.08,0.53]Yunetal0.48[0.24,0.96]ARMYDA-RECAPTURE0.50[0.29,0.88]NAPLESII0.56[0.35,0.89]总（95%，CL）0.43[0.33,0.58]■■大剂量他汀更优安慰剂更优0.10.20.512510CK-MB升高发生率分析：

与安慰剂相比，大剂量他汀显著减少CK-MB升高风险15PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025比值比

研究95%CLARMYDA0.27[0.13,0.55]ARMYDA-ACS0.50[0.27,0.93]ARMYDA-RECAPTURE0.64[0.42,0.98]NAPLESII0.57[0.41,0.78]总（95%，CL）0.53[0.43,0.67]■■大剂量他汀更优安慰剂更优0.10.20.512510肌钙蛋白I升高发生率分析：

与安慰剂相比，大剂量他汀显著减少肌钙蛋白I16PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ALPACS研究

AtorvastatinPre-treatmentversusUsualCareinAsianPatientswithAcuteCoronarySyndromesUndergoingEarlyPercutaneousCoronaryIntervention

GeJ,KimYJ,JangYS,ZhuJ,MarschnerIC,LamW.

JCardiol.2010Jan8.PCI术前阿托伐他汀强化治疗和常规治疗对亚洲ACS患者的影响亚洲人群的研究结果即将公布17PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ALPACS研究设计PCI术前12小时：阿托伐他汀80mgPCI术前2小时:阿托伐他汀

40mg+常规治疗（n≥158）常规治疗（n≥158）30天冠脉造影

前瞻性、多中心、随机、开放性研究PCIJCardiol.2010Jan8.主要终点：PCI术后30天内MACE发生率（死亡、心梗、靶血管重建）亚洲

NSTE-ACS患者未使用过他汀(n=350)主要终点:PCI术后30天MACE18PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/20251.ALPACS

研究将为亚洲人群提供PCI围术期强化他汀治疗的循证医学证据

2.结果即将在2010的AHA会议上公布！19PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025Cost/Effectiveness阿托伐他汀钙早期/快速获益

阿托伐他汀早期获益的机制？行PCI术术前30天长期

术前12h80mg+术前2h40mg40mg/日20mg/日20PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025围术期他汀早期/快速获益机制假设：多效性？RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制

(早期/快速作用)血脂相关(较慢/长期作用)内皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀降血脂不应是他汀早期/快速获益主要机制21PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ACS患者的病理生理特点：

不稳定易损斑块，伴随活跃的炎症反应RUSSELLROSS.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;340;115内皮受损炎症反应氧化应激易损斑块……22PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI改变了什么？23PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI术操作可能加重血管内皮损伤Chest2007;132;1920-1926CAGvs.PCI：观察内皮损伤/异常

-CAG(n=15)：造影前和后15分钟查血

-PCI(n=38)：PCI术前、术后15分钟及24小时查血检测CECs、vWF、sEsel三种内皮标志物vWF:血管性血友病因子sEsel:可溶性E选择素CECs:循环内皮细胞项目查血时间p值前后15分钟后24小时PCI组(n=38)CEC,每ml6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006※＃△vWF,IU/dl122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007※＃sEsel,ng/ml40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024＃CAG组(n=15)CEC,每ml5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF,IU/dl118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml39.1(12.1)36.5(11.9)

0.051*显示数据为平均值(SD)两组各阶段三种内皮标志物的变化※前与后15分钟相比＃前与24小时相比△后15分钟与后24小时相比24PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI改变了冠脉血管壁状态斑块或血栓碎片血管壁损伤、炎症血栓形成血小板激活组织因子粘附分子促炎症级联反应微栓子或大栓子微血栓或大血栓炎症损伤新增风险25PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI无法改变什么？26PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS)患者(%)79%的患者有

2个破损斑块N=24051015202530012345ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂PCI无法改变潜伏的易损斑块残余风险27PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险两种支架的PCI术后30天均存在不同程度的MACE风险KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:1054–1058裸金属支架药物涂层支架9.1%3.9%MACE发生率%MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建28PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI围术期他汀快速获益机制探索一：

对内皮的影响29PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-EPCs：探索PCI围术期他汀治疗获益是否与加速内皮损伤修复有关PosterinESC2009[P3175]安慰剂组n=31ARMYDA-RECAPTURE试验亚组分析稳定性心绞痛及NSTEACS患者n=64；择期PCI；以往服他汀阿托伐他汀组n=33术前12小时80mg/天术前2小时40mg/天PCI术后30天接受阿托伐他汀40mg/天PCI术前即时、术后8小时及24小时分别测定EPC水平主要终点：PCI围术期心肌梗死次要终点：术后24小时CK-MB及cTnl超过正常值上限30PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-EPCs：

大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs数量PosterinESC2009[P3175]EPCs计数（%）P=NSP=0.004P=0.005P=0.002用药后、术前就出现统计学差异31PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025稳定型心绞痛患者，N=27，随机给予安慰剂或普伐他汀(单剂量40mg)。服药24小时时，乙酰胆碱介导的血管收缩显著减弱

。治疗前24小时后−30−20−10010基线0.010.11管径变化

(%)乙酰胆碱(mol/L)他汀*P<0.05**−30−20−10010基线0.010.11管径变化(%)乙酰胆碱(mol/L)安慰剂WassmannS,etal.CircRes.2003;93:e98-103.他汀改善冠脉血管舒张功能32PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025无CAD病史的患者，N=32随机给予安慰剂或阿托伐他汀(单次剂量40mg)，经胸壁多普勒评估LAD内径(基线和1小时)冠脉血流速度储备

(充血性/基础的峰舒张期血流）P<0.01HinoiT,etal.AmJCardiol2005阿托伐他汀改善冠脉微血管舒张功能33PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025他汀在PCI围手术期获益的机制之一促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮，改善内皮功能JAmCollCardiol2009;54:000–00034PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI围术期他汀快速获益机制探索二：

对炎症的影响35PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-CAMs：探索PCI围术期他汀治疗获益是否与降低炎症反应有关研究目的：调查围手术期阿托伐他汀治疗的心肌保护作用是否与降低内皮炎症反应有关。JAmCollCardiol2006;48:1560–636PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-CAMs：

阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应JAmCollCardiol2006;48:1560–6术后24小时基线增长%020406080100ICAM-1E-selectinVCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20阿托伐他汀安慰剂37PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025ARMYDA-ACSCAMs亚组分析在术前12小时、术前即刻、术后8小时和24小时检测粘附分子ICAM-1,VCAM-1ARMYDA-ACSCAMs结果一致：

阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应ACC2010PresentationNumber:2501-464200300400500600241阿托伐他汀n=21安慰剂n=23P=0.019P=0.025261561600术后24小时粘附分子水平(ng/mL)ICAM-1VCAM-1↓↓38PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增强型MRI信号强度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增强型MRI信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性低高大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–0039PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025他汀在PCI围手术期获益的机制之二降低血管炎症反应局部内皮整体血管床改善冠脉微循环40PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025PCI围术期他汀快速获益机制探索三：

对高凝状态的影响41PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制1/22/2025阿托伐他汀具有一定的抗凝作用高胆固醇血症患者，N=30随机给予饮食控制或阿托伐他汀(10mg/d，治疗3天)P<0.0143+1545+1246+1532+6血小板CD40L表达

(AU)2+12+12+11.4+0.4P<0.05凝血酶原片段

F1+2(nM)安慰剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀治疗前治疗后治疗前治疗后SanguigniV,etal.Circulation200542PCI围术期强化他汀治疗的获益和机制