《病案规范化管理》课件

病案标准化管理医务部 病案管理科一、病案的根本概念病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断治疗行为的资料的总和。病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理人员整理后即成为病案。是患者在门〔急〕诊、住院〔留观〕期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。

一、病案的根本概念病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为包括门、急诊病历和住院病历分为医疗病历和护理病历两大类医疗机构病历管理规定病历保管门〔急〕诊病历医疗机构有门〔急〕诊病历档案的，医疗机构保管无门〔急〕诊病历档案的，由病人保管我院门诊病历患者保管急诊病历医院保管15年医疗机构病历管理规定病历保管

住院病历由医疗机构保管住院期间，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病历保管时间不少于30年二、病案管理丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论引发思考病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。举证不能医疗机构病案灭失

病历存在缺陷，被患方证明病历虚假内容记载不全

内容记载有误

就医疗机构而言，在参加医疗损害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错、医疗行为与损害后果没有直接的因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件

各类人员与病案的关系医院管理者：组建病案科室，人财物方面支持，监督病案管理工作，协调关系医师：准确、完成、及时采集病人健康信息及具有法律作用的签字文件，详细记录诊治过程护士：准确、完整、及时采集记录护理信息，协助管理门急诊及病房病历，书写护理病历各类人员与病案的关系医技人员：及时、完整、准确采集检查、治疗过程及结果，并传送给适合地点和指定人员病案管理人员：收集、分类、整理、加工、统计、保管并提供信息效劳病人：提供真实可靠的病情描述，保护病案材料，不能私自保存病案病案管理科工作流程及内容结构组成病案整理装订组病案编码组病案统计办公室病案质控组病案资料库病案复印组病案管理科工作流程及内容病案收集、排序、整理、装订住院期间病案排列次序出院后病案排列次序：

病案管理科对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理、装订。

病案管理科工作流程及内容三级综合医院评审〔等级医院评审〕实施细那么4.27.5.1采用卫生

部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）C1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

C2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。

C3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。B1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

B2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。A1．编码员编码准确性不断提高。

A2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

A3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。4.27.5.2建立出院

病案信息的查询系统。（★）

C1．有出院病案信息的查询系统。

C2．病案首页内容完整、准确。

C3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供

2年以上完整信息。B1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。B2．能提供

3年内的完整病历首页信息。

A能提供

5年内完整病案首页信息。病案管理科工作流程及内容病案质控目标责任书内科系统外科系统主干疾病收治率〔%〕30Ⅰ级病案率〔%〕30病案管理科工作流程及内容病案质控时间知情权书写者资质涂改及代签名现象重要检查结果,病程录及医嘱一致性重要的病程记录病历内涵质量病案质控病案在医院管理中扮演着重要的角色，在医院的等级评审、核心制度的落实情况、病案质控、医院感染监测、药事管理、医技质控、单病种质量控制等方面起着重要的原始凭证和证据的作用。2021版新病案首页

病案首页设计的根本原那么获得性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一工程的制定有明确的意义。客观性：减少临床医师主观判断的工程。共享性：通过医院HIS或其他系统到达根底数据的共享。首页解读

主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。切口愈合等级，假设不认真填写切口愈合的等级，那么不能完成切口愈合率的经济管理指标，切口愈合率与合理运用抗生素有关，按以下要求填写：

切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定病案复印复印流程优化前2021年8月前清晨8点的排队时况病案复印流程——复印流程优化后预约本市：填写病案复印申请表，按预约取件日期（一般为办理后第七个工作日）前来取件，取件时交复印费

邮寄外地：邮政代办点填写申请表交押金，病案印好后以邮政快递的形式寄出，押金剩余的随病案复印件寄回退还

病案管理科工作流程及内容医疗机构病历管理规定病历标准化管理病历标准化管理病历标准化管理病历复印制度复印地点复印病历必须在病案科，并由其盖章认可住院病人病历由病区指定人员携带复印病案管理科工作流程及内容病案资料库归档入库医疗、教学、科研查阅病案管理科工作流程及内容三级医院评审标准4.27.3.1医院有保

护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。C1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

C2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

C3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

B1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

B2．指定专人负责安全管理。

B3．科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。A职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。病历标准化管理病案保管与借阅制度出院病历在病案管理科保管，严格借阅制度，按时归还借阅的病历住院期间病历在科室保管