《霍防治流程》课件

2021霍乱防治流程

感染性疾病科李伟概述

霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,甲类传染病,代号02发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻典型病例临床表现：起病急骤，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。

病原学病原体：霍乱弧菌〔Vibriocholerae〕电镜下所见形态革兰染色阴性〔G—)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜霍乱弧菌霍乱弧菌培养普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4~8.6碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中

抗原结构耐热性的菌体抗原(O)O抗原特异性高：分群和分型的根底群特异性抗原型特异性抗原不耐热的鞭毛抗原(H)H抗原为霍乱弧菌所共有毒素Ⅰ型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分Ⅱ型毒素-外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体Ⅲ型毒素：致病作用不大

分类在弧菌属中将与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。WHO分类O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌两个生物型：古典生物型〔classicalbiotype〕埃尔托生物型(EL—Torbiotype)三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型不典型O1群霍乱弧菌：无致病性非O1群霍乱弧菌：O139血清型霍乱弧菌抵抗力对枯燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；在自然环境中存活时间较长埃尔托1-3W在鱼虾或贝壳生物中存活期长1年以上O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。变异自发突变是霍乱弧菌的特性埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均有基因型变异。流行病学霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。1961－2000年全球报告霍乱病例数中国流行情况传染源病人和带菌者为主要传染源轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗传播途径胃肠道传染病粪-口途径传播经水传播是最主要途径，常引起爆发流行日常生活接触和苍蝇传播易感人群人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。流行特征季节性：夏秋季为流行季节，顶峰期7～9月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：爆发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：近程传播与远程传播O139霍乱流行特征来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象经水与食物传播，人群普遍易感与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致病人与带菌者为传染源发病机制发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素

发病机制

霍乱弧菌小肠TCPA〔毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)细胞内cAMP浓度持续升高杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收粘液微粒引起严重水样腹泻米泔状大便霍乱肠毒素霍乱肠毒素〔也称霍乱原，choleragen〕在发病机制中起关键作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking〞adenylatecyclasein“on〞mode.病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分135

1510045正常血浆含量136～1483.8～5.098～10624～32病理生理水和电解质紊乱：等渗性脱水，丧失大量钾和碳酸氢盐循环衰竭，急性肾功能衰竭代谢性酸中毒：腹泻丧失大量碳酸氢根周围循环衰竭急性肾功能衰竭病理解剖严重脱水引起的改变：皮肤枯燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁心、肝、脾等脏器体积缩小肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死临床表现潜伏期：l~3d(数小时~7d)大多急起，少数有前驱病症古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱病症较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。典型霍乱的临床表现病程分三期泻吐期脱水虚脱期恢复及反响期泻吐期〔数小时或1-2天〕腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭大便量屡次频呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样无发热O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症脱水虚脱期脱水：轻度：皮肤粘膜枯燥，皮弹稍差，失水1000ml中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml脱水虚脱期

烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹脱水虚脱期

舟状腹“洗衣工手〞皮肤干皱、湿冷无弹性脱水虚脱期

循环衰竭低血容量休克——血压下降

——意识障碍脱水虚脱期代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常脱水虚脱期恢复及反响期病症逐渐消失反响性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反响性低热顺利恢复O139血清型临床表现特点病症重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染

临床分型表现轻型中型重型大便次数10次以下10-20次20次以上脱水〔体重%〕5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滞烦躁，昏迷皮肤稍干，弹性稍差弹性差枯燥弹性消失，干皱口唇稍干枯燥，发绀极干，青紫前囟、眼窝稍陷明显下凹深凹，目不可闭肌肉痉挛无有多脉搏正常稍细、快细速或摸不到血压正常90-60mmHg<60mmHg或测不到尿量稍减少少尿无尿血浆比重1.025-1.0301.030-1.040>1.040“干性霍乱〞〔cholerasicca〕起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐病症，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。实验室检查实验室检查粪便检查便常规：粘液、少量红、白细胞涂片染色：鱼群样排列，G—性弧菌动力试验和制动试验：粪便悬滴检查细菌培养：确诊依据并发症急性肾功能衰竭：急性肺水肿：扩容时注意纠酸确定诊断标准符合以下三项中一项者可诊断：凡有吐泻病症，粪培养有霍乱菌生长者流行区人群，有典型病症，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长；虽无病症但粪便培养阳性，且在粪检前后各5d内，有腹泻病症及密切接触史。疑似诊断标准符合两项之一者：有典型病症，病原学检查未确定；流行期间有明确接触史，发生泻吐病症不能用其他原因解释者。鉴别诊断其它弧菌性感染大肠杆菌肠炎沙门菌肠炎病毒性肠炎急性菌痢预后临床类型、治疗及时合理与预后密切相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差治疗治疗原那么：严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗严格隔离静脉补液补液原那么：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类：541液〔最适合每升含NACL5克，NAHCO34克，KCL1克〕，2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等补液量：输液量：根据失水程度。头24h用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120静脉补液速度纠正休克期：40~80mL/min维持血压期：20~30mL/min纠正脱水期：5~10mL/min维持输液期：3~5mL/min最初2小时内快速输入2000-4000ml液体〔1ml/kg/min)口服补液(ORS)原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损↓带动水的吸收↓带动电解质吸收口服补液补液治疗的现代现点提倡口服补液：口服补液盐〔ORS)尽快以口服补液纠正局部累积丧失量，全部继续丧失量和生理需要量能防止补液量缺乏或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾静脉补液起辅助作用口服补液盐〔ORS〕配方：葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药抗菌药：多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期不能替代补液措施抗分泌药物氯丙嗪肾上腺皮质激素黄连素对症治疗肾