临床病历书写规范管理制度

临床病历书写规范管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院临床病历的书写，提高病历质量，确保医疗安全，订立本规范管理制度。本规范管理制度依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国卫生与健康法》以及国家相关法律法规，结合医院实际情况订立。第二条适用范围本规范管理制度适用于医院内全部临床科室、医生及相关从业人员。第三条定义临床病历：医生依据患者病情和诊疗过程进行记录的书面文档。书写者：负责编写临床病历的医生或相关从业人员。责任医生：主诊医生或负责患者诊治的医生。第二章临床病历书写规范第四条书写要求临床病历必需使用书写者真实姓名、就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等标准化格式。临床病历书写应当确保文字清楚、规范，避开涂改、缺漏等情况发生。临床病历中的内容应当真实、准确，不得夸大事实、隐瞒真相，敬重和保护患者隐私。第五条临床病历记录方法临床病历记录应当采用书写，不得使用口述方式。书写者应当使用字迹清楚的黑色墨水或签字笔进行书写，不得使用铅笔、钢笔等容易模糊的工具。每页临床病历应有页眉标明患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等信息，页脚标明书写者姓名、日期、时间等信息。第六条书写内容规范主诉：患者或患者家属叙述的症状、重要不适等，以能够清楚了解患者就诊目的和症状为原则。现病史：认真记录患者就诊前显现的症状、连续时间、跟随症状以及就诊前采取的治疗措施等。既往史：包含患者既往疾病史、手术史、药物过敏史、家族遗传史等紧要信息。体格检查：对患者的身体各系统进行认真的检查，包含体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他有关的体格检查内容。辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等结果的认真描述。诊断：依据患者症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，给出明确的临床诊断和辨别诊断。治疗方案：针对患者病情和诊断结果，供应认真的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈训练等具体措施。其他紧要信息：包含患者病情察看、转归情况、与患者沟通记录等。第七条整理归档临床病历应当依照科室、就诊日期等进行整理归档，确保病历的顺利查阅和保管。病历整理归档应当确保病历的完整性和机密性，避开病历遗失、泄露等情况发生。第八条病历修改与涂改临床病历的修改应当依照规定的修改流程和权限进行，不得随便修改或删除已有信息。对于已经写好的病历，如需修改，应使用医疗纠错方式，即在错误内容上方划掉，并重新书写正确内容，并在修改处注明修改原因和时间。不得对病历进行涂改，一经发现涂改行为将被追究责任。第九条病历查阅权限医院内部对于病历查阅设置权限管理，不同职位和科室的医护人员具有不同的查阅权限。未经患者本人授权，不得泄露、查阅患者病历，保护患者隐私权。第十条病历批阅与质控对于入院病历、手术病历等紧要病历要设置病历批阅制度，由责任医生负责对病历进行批阅，确保病历质量和诊疗合理性。医院要建立病历质掌控度，定期对临床病历进行抽查和评审，对存在问题的病历进行整改和提高。第十一条病历保管与保密医院要建立完善的病历保管制度，确保病历安全、完整。不得私自带出病历，避开病历泄露和遗失。病历电子化管理时，应加强信息安全措施，确保病历信息不被非法取得和窜改。第三章管理与监督第十二条相关培训医院应定期为相关人员组织临床病历书写规范的培训，提高医护人员对临床病历书写规范的认得和重视程度。培训内容包含病历书写要求、规范、修改与涂改方式、信息安全等多个方面。第十三条监督与考核医院应建立规范的病历管理机构，负责监督、审核、考核相关临床病历的书写质量和内容合规性。对于未按规范要求书写临床病历的人员，应及时进行矫正引导，并以此为依据进行考核。对于病历管理中存在的问题和不足，应及时整改并进行相应的督促。第十四条违规处理对于违反临床病历书写规范制度的人员，将依照医院相应规定进行纪律处分，并对严重违规行为进行严厉处理。第十五条附则本规范管理制度由医院质量管理部门负责解释和修订，并随时依据法律法规变动和医院实