医院感染管理相关制度

医院感染管理相关制度一、医院感染管理科工作职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。二、科室医院感染管理小组职责1、组织本部门工作人员学习和执行医院感染管理有关条例、规章制度及质量标准，以指导本部门医院感染管理工作的开展。2、各科主任及护士长负责指导本部门有关医院感染监督管理工作，根据本科室实实际情况制定管理制度及措施，并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施降低本科室感染发病率；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染管理科及医务部，并积极协助调查。3、督促检查本部门医院感染病例报告、消毒隔离、清洁卫生、抗生素使用、无菌技术及工作制度等情况的落实，定期检查评价监控效果，负责定期召开管理小组会议，对存在问题及时采取改进措施。4、感控医师负责检查本科室架上病历，对发热、血象升高病人，鉴别有无医院感染情况，并查阅出院病历研究病区内微生物监测结果，充分运用《医院感染实时监控管

理系统》进行院感病例的识别及报告；如发现特殊感染病例，及时上报；监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、各科室感控护士负责落实每月抽样检测内容，保存实验室监测结果，填写、统计医院感染专项报表；协助护士长督促本科室消毒隔离、清洁卫生、无菌技术等工作制度的执行。6、做好对清洁人员、护工、配膳员、陪住、探视者的卫生管理。7、各有关科室医院感染监控小组根据本部门实际工作参照上述工作任务执行。三、医院感染管理质量督查与考评制度根据医院感染相关法律法规、指南等，结合我院实际情况，制定门诊、急诊、病房、产房、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、ICU、检验科等部门的医院感染考核标准。一、考评方法1、医院感染管理考评为日常考评、一月考评；医院感染管理科随时进行日常考评，综合考评每月一次。考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理组织制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制定及措施的落实。4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量。5、定期或不定期检查病区手卫生、无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、供应室、血液透析中心、ICU、儿科等各项感控措施的执行情况。6、定期或不定期检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生监测情况；医院感染管理手册的填写质量。8、定期开展多部门参与的多重耐药菌管理合作机制，及时反馈多重耐药菌信息和抗生素使用情况。9、每月检查医疗废物分类、收集、运送、贮存工作。10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报登记等情况。12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。13、随时提问医院感染应知应会知识，定期检查院感知识培训掌握的情况。三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈、书面反馈的方法。2、对书面反馈存在的问题提出整改建议，并限期整改，科室应有书面整改措施并落实。3