《江苏省公立医疗机构执行三医联动政策存在的困境及解决建议》11000字（论文）

江苏省公立医疗机构执行三医联动政策存在的困境及解决建议目录TOC\o"1-2"\h\u8899第1章研究背景 [67]。医疗机构作为各项三医联动具体政策落实的主体，在政策执行过程中会基于对绩效考核要求、政策主管部门等因素的考量产生选择性执行的现象。当不同政策要求产生冲突时，医疗机构往往偏向于有利于自身绩效考核、由卫生部门主管的政策。如基本药物和谈判药品政策，基本药物政策由卫健委牵头，要求提升基本药物使用占比，并将其作为国家三级公立医院的考核指标之一，考核结果会直接影响医院的等级评定、财政补助、绩效工资等。医保谈判药品由医保局牵头，要求医疗机构有需必采，尽管医保部门会对医疗机构谈判药配备情况考核，但考核结果影响力较小。由于公立医院的药品品规数量限制，而基本药物和谈判药品几乎没有重叠，因此提高医疗机构基本药物占比必然减少谈判药品进院的机会，反之亦然，两者之间产生冲突。医疗机构在这两项规定中往往倾向优先提高基本药物占比。有访谈对象表示“尽管医保势头很足，但卫生是我们的主管部门，而且它把基药占比的指标放到全国的绩效考核里，任何一家医院都不愿意把这个指标拉低，一定会先考虑保基药。”3.4.4难以满足患者需求，影响医患关系患者是三医联动改革的目标群体，满足患者需求也是改革的核心目标之一。但是在三医联动典型政策落地过程中，公立医疗机构为完成相关政策的要求采取硬性措施影响到患者用药，如为完成带量采购药品签约量、保障基本药物优先使用等，医疗机构通过信息系统限制影响医生的处方权限，进而影响到患者的用药选择权，无法满足患者多样的用药需求。另外，谈判药、带量采购药品短缺问题时常发生，患者的基本用药需求无法保障。医生作为直面患者的群体，患者容易将用药保障无法满足、用药选择受限、用药习惯改变等不利影响归因到医生身上，加剧医患矛盾。根据问卷调查的数据显示，51.22%的医务人员认为目前医患关系满意度一般，17.08%的人不满意当前的医患关系。同时，43.9%的医务人员认为谈判药品等政策实施对医患关系改善效果一般，17.08%的人认为无法改善医患关系。有访谈对象也表示“很多患者之前用原研的产品，现在只能开国产药，他们会有一些不满。有时候因为换药产生了不良反应，他们也觉得是医生的问题”。表3-4三医联动典型政策对医患关系的影响问题非常赞同赞同一般不赞同非常不赞同国谈、集采、基药政策推行后，您对目前的医患关系比较满意？3(2.44%)36(29.27%)63(51.22%)9(7.32%)12(9.76%)您认为国谈、集采、基药政策的实施改善了医患关系？9(7.32%)39(31.71%)54(43.9%)9(7.32%)12(9.76%)3.4.5医务人员的政策认知和认同度不高医疗机构的医务人员对政策的认知和认同感以及政策对自身发展的影响是影响政策执行的关键因素。根据问卷调查的情况，医务人员在政策认知方面，有65.85%的人赞同所在医疗机构对三医联动典型政策进行了大量的宣传工作，56.19%的人认为自己非常了解三医联动典型政策及相关要求。在政策认同方面，63.41%的人表示愿意积极配合政策执行。此外，43.91%的人表示赞同政策出台对自身职业发展有利，39.02%的人表示影响一般，还有17.07%的人表示政策执行不利于自身职业发展。在综合工作满意度上，江苏省医务人员的工作满意度均分在6.95分（满分为10分）。总体而言，尽管各级医疗机构对三医联动典型政策进行了比较多的宣传工作，但是医务人员的政策认识度和认同度并不高，出现了部分医务人员认为政策执行对自身发展不利的想法，同时医务人员的综合工作满意度不足7分，这些都可能掣肘三医联动典型政策的执行。表3-5医务人员对三医联动典型政策的认知和认同情况问题非常赞同赞同一般不赞同非常不赞同你所在的医疗机构对国谈、集采、基药政策进行了大量的宣传工作？24(19.51%)57(46.34%)32(34.15%)0(0%)0(0%)您非常了解国谈、集采、基药政策及相关要求？21(17.07%)48(39.02%)48(39.02%)6(4.88%)0(0%)您非常认同国谈、集采、基药政策要求且愿意积极配合政策执行？18(14.63%)60(48.78%)36(29.27%)9(7.32%)0(0%)您认为国谈、集采、基药政策的实施有利于自己的职业发展？9(7.32%)45(36.59%)48(39.02%)18(14.63%)3(2.44%)第4章优化公立医疗机构执行三医联动典型政策的对策集中带量采购等三医联动典型政策已逐渐形成常态化，在降低药品费用、减轻患者经济负担、维持医保基金平衡方面起到了重要作用。本章将依据对江苏省公立医疗机构执行三医联动典型政策面临的困境和原因分析，从完善政策目标与标准设置、优化政策资源配置、建立多方沟通协调机制、构建良好的系统环境、提高医务人员的内驱力几个方面提出政策执行的优化建议，为我国公立医疗机构三医联动典型政策更好地落地提供借鉴。4.1完善政策目标与标准设置4.1.1加强三医联动顶层设计三医联动的三个典型政策都属于自上而下的改革政策，牵涉医疗、医保、医药三个方向，又涉及医保、卫生、药监、工信、商务等多个政府部门，各主体之间利益关系和角度不一致，能够形成合力共同促进三医联动改革目标实现的关键在于做好政策的顶层设计。建议从中央层面发布三医联动纲领性文件，明确三医联动改革的目标，各部门始终要围绕根本目的制定具体政策，确保政策协同性。中央层面还应细化各部门的职责分工，协调平衡政府主体间的利益关系，避免医疗机构在多部门管理下左右为难。4.1.2统一考核体系，因地制宜设定标准针对不同政府部门对医疗机构考核指标衔接性差、“一刀切”等现象，建议首先在国家层面综合考虑各部门的政策要求，建立统一的考核体系，并以此作为我国医疗机构考核的唯一指标体系，避免多部门考核要求的冲突，减少医疗机构接受多部门考核的压力，如可以参照2019年三级公立医院绩效考核指标为蓝本，通过卫生、医保等多部门协商对指标体系进行调整优化，考虑在门诊次均费用增幅指标中剔除医保谈判药品费用、设置医保谈判药品配备等指标，将医保部门的政策要求纳入公立医院统一考核体系中去。其次根据不同地区的经济发展水平、医疗资源配置情况、医疗机构的类型等分级设定具体的考核要求，如对医疗机构回款速度的考核可以根据医疗机构规模大小设定30天、45天、60天等不同等级的要求，规模越小，回款速度要求越低。4.2优化政策资源配置4.2.1落实政府补偿和激励机制资金保障是政策推进的基础，针对取消药品加成后确定的补偿机制，尤其是政府财政补助的政策应当尽快落实到位，否则，随着越来越多药品进院，医疗机构的资金压力将越来越大，医疗机构趋利性倾向会明显，如果全部转移到通过提高医疗服务价格弥补资金缺口，将会影响到患者的经济负担，这与政策实施的目标相背离。另外，政府部门在集中带量采购和完善基本药物制度中提出的结余留用激励机制，应该由各地区的医保局牵头制定医保基金结余留用的实施细则，明确结余留用的符合条件、金额测算方法、使用规范等，提高相关人员的绩效，激励其积极性。4.2.2建立信息集成平台，实现数据互联互通目前，我国医疗机构信息化建设普遍存在信息孤岛现象，医疗机构内部不同科室和部门之间难以形成数据互联互通，对外的数据共享则更加困难。而良好的信息化平台建设能够为医保谈判、集中带量采购、基本药物政策的开展提供精准、科学的信息支撑。建议从国家层面统一数据标准，分阶段完成医疗机构信息集成平台建设。第一阶段将医疗机构内部的医保、药学、财务、人事等各部门和临床科室的数据内容、采集方式、管理办法进行统一设定，实现互联互通，形成全院级别系统集成和数据共享。第二阶段对接国家和省级卫健委、医保局的数据管理系统，实现监测数据定期上传和分析。4.2.3加强医疗机构医保管理人才培养在三医联动改革背景下，医保精细化管理需求突出，医疗机构要加强对医保管理部门的重视，可以从以下几个方面建设医保管理人才队伍：（1）部门人员调整。将原先分散在采购、财务等部门的职能转移到医保部门，医疗机构需要综合考量各部门职能情况进行整合归并，成立综合（大部制）部门，壮大医保管理队伍；（2）优化人员结构。一是提高现有医保管理人员专业能力和素养，二是招聘具有医药、管理学、经济学背景的复合型人才；（3）注重专业培训和学习。医保管理人员要适应医保政策不断变化的现状，及时更新知识，医疗机构应该鼓励相关人员参加专题培训、经验交流等活动。（4）建立激励和人才培养机制。医疗机构应当建立对医保管理人员的绩效考核指标，量化评价细则，并与职称考评、职务晋升等挂钩。4.3建立沟通协调机制完善的沟通协调机制是三医联动改革推进的有利保障，任何环节出现问题都可能影响整个政策的执行。建议在横向政府部门间应当不定期开展沟通协调会议，明确医保、卫生等部门的政策分工、预判政策执行中可能存在的风险、商讨执行困境的解决方案。同时，政策制定过程中，应当邀请医疗机构参与其中，了解实际执行中可能存在的困难，避免政策要求脱离现实。在政府部门与医疗机构的上下级沟通中，政府部门对医疗机构提出的反馈应当及时回复，并主动了解和解决医疗机构政策执行存在的困难。如针对医疗机构反馈的药品短缺问题，卫生部门应当及时联系相关药品生产企业，了解短缺原因，敦促其尽快供应或给医疗机构提供替代解决方案。4.4构建良好的系统环境4.4.1做好患者的宣传教育工作由于患者对政策认知的片面性以及政策宣传侧重利好面可能导致患者在实际就医过程中对政策产生负面情绪。因此，一方面，医疗机构和政府部门仍然要进行广泛的政策宣传，考虑各年龄群体的主要信息接受方式，如通过新闻媒体、科普视频、微信公众号、公交站台海报等向患者进行宣传。另一方面，在政策宣传内容上，不仅仅要表明价格下降等直观的政策利好，还应当让患者简单了解政策背景，对自身的影响有一个合理预期。如集中带量采购政策实施后，政策宣传不能单纯地强调药品价格降到几毛钱、几块钱，应当用通俗易懂的方式让公众明白进入带量采购目录的仿制药均已通过国家仿制药质量一致性评价，经过医生、药师、药监部门的多方论证，确保药品安全有效。如此，患者能够更加乐于接受集采品种且相信质量有保障，减少因换药产生的不信任感。4.4.2提高企业的药品供应保障和质量保障水平针对药品的供应保障问题，我国已经制定了《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》等多项政策文件，提出了加强协同监测、做好短缺药品清单管理、实施短缺药品停产报告、实施定点生产、加大对违法行为的执法力度等措施，各部门要加紧落实相关的具体措施。此外，政府部门可以出台资金支持、税收优惠等政策鼓励企业生产易短缺药品，积极帮助企业解决药品资金三角债等问题，稳定企业的生产活动，进而提高药品供应保障水平。针对药品的质量保障问题，建议企业一是要加大研发投入，不断提高生产工艺，实现临床使用中与原研产品等效一致，二要严格按照药监部门批准的原辅料、生产工艺生产药品，杜绝偷工减料现象。同时，药监部门应该提高常规检查和飞行检查的频率，加大对企业的监督检查力度，严把药品质量关。4.5提高医务人员的内驱力4.4.1加强对医务人员的政策宣贯尽管我国存在医患不信任的问题，但是由于医患信息的不对称性，大多患者仍然相信医生的选择和建议。因此直接面向患者的医生、药师等医务人员对政策的理解和认同至关重要。医疗机构要通过多种方式加强对医务人员的政策宣贯，一要做好医务人员政策认知和认同度的培训，使其深入了解改革政策的实质和内涵，对医疗机构和自身发展的长远意义，而非仅仅局限于完成任务这样的理解。二是要详细介绍医院内部落实政策的具体措施、不同情况的处理办法等，避免因医生政策掌握不精准影响政策执行。三要做好如何应对患者的培训，医疗机构可以通过收集患者常见问题并提供相应的解答，以便医生在诊疗过程中更方便应对患者的提问。4.4.2提高医务人员的薪酬待遇，设立药事服务费医务人员的薪酬待遇是医药卫生体制改革中经久不衰的话题，政