上消化道出血的疾病查房

上消化道出血的疾病查房

查房目的1.熟悉消化道出血的定义及病因2.掌握消化道出血的临床体现3.掌握消化道出血的护理要点4.加强健康宣传教育5.理解消化道出血的治疗新进展

重点分析内容

消化道出血的急救措施？一般资料A4床患者方贵红，男性，43岁，住院号0486113寺后中巷人，社保，育有一子一女，家庭关系和睦，家眷关怀。入院诊断：消化道出血。患者因解黑便3天于-4-412；55家眷送入院。既往有胃病病史，否认药物过敏史，入院时查体；神志清，双瞳孔约0.25CM，对光反应灵，面色苍白，呼吸平稳，服软，上腹部压痛，四肢活动正常，全身潮湿。自诉感乏力，视物模糊，无呕血。入院时测T36.8◦CP87次/分R21次/分BP98/66mmhgSPO2100%指测血糖10.8mmol/L,入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧。予尖吻蝮蛇2U静注，去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml分次口服q3h，予卡络磺，兰索拉唑，维生素C等止血补液治疗。二辅助检查4-415:00血化验示：尿素12.8mmol/LHGB75g/Lwbc13.110*9/L大便OB3+4-418:00血常规示：HGB89g/Lwbc11.110*9/L定义消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血（包括胃空肠吻合术后空肠病变），其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血（acutemassivebleeding）,临床体现为呕血.黑便.血便等，并伴有容血量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜扯破症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。尚有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（budd-chiari综合征）。5.上消化道邻近器官或组织的疾病临床体现一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特性性体现2均有黑便，但不一定有呕血，取决于出血部位、量和速度3呕血多为咖啡色或棕褐色，量大为鲜红色或伴血凝块4需于下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别二、失血性周围循环衰竭1是上消化道大出血最重要的临床体现2程度随出血量多少而异体现：脉搏细速、血压下降，收缩压（80mmhg）如下、呈休克状态4，老年人死亡率高三、氮质血症1可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症2出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常3在补充血容量的状况下如血尿素氮持续升高，提醒有继续出血或出血未停止四、发热1大量出血后，24小时内常出现地热，一般不超过38°C，可持续3-5天2若发热超过39°C，持续7天以上，应考虑有并发症五、血象1失血性贫血，正细胞正色素性2出血3-4小时以上才出现贫血3出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高提醒出血未停止4出血后2-5小时，白细胞可达10-2010*9/L血止后2-3天恢复正常消化道出血鉴别

上消化道出血

下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、

胆道疾病史或呕血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或

绞痛，恶心。出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，

无血块。多有下腹部疼痛及排便异常或便血史。

中、下腹不适或下坠，欲想排

便感。

便血，无呕血

暗红或鲜红，稀多不成形，大

量出血时可有血块。失血量估计出血量症状

血压脉率

血色素<500ml

无症状（或轻头晕.口渴）无变化稍快<100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥<100mmhg>100次/分70-100g/L>1500ML

休克<80mmhg>120次/分<70g/L出血与否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便。2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮扔持续升高：提醒有继续出血或出血尚未停止！急救护理(1)嘱病人安静卧床，平卧位头偏向一侧，防止呕血时发生误吸，保持呼吸道畅通，床旁备好吸引器。(2)迅速建立3条以上的静脉通道，并做好交叉配血标本采集。(3)迅速输液补充血容量，必要时测中心静脉压作为调整输液量和速度的根据。(4)严密观测病情变化（呕血、黑粪、神志、脉搏、呼吸、血压、肢体温度、皮肤及甲床色泽、周围静脉尤其是颈静脉充盈状况、每小时尿量、血常规变化及中心静脉压等）。(5)遵医嘱予以输血、应用止血药物。(6)做好双囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血准备。护理诊断体液局限性：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入局限性有关。活动无耐力：与血容量减少有关.排便异常：与上消化道出血有关。潜在并发症：窒息清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关焦急：与环境陌生，健康受到威胁，紧张疾病后果有关护理措施1、体液局限性；与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入局限性有关。（1）迅速建立静脉通路，遵医嘱迅速补充液体，立即配血，做好输血准备（2）监测生命体征（3）加强观测头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状（4）严格观测病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体与否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈状况（5）精确记录每天出入量和呕血、黑便状况，估计病人出血量，心电监护。（6）做好口腔护理2.活动无耐力：与血容量减少有关（1）提供安静舒适的环境，注意保暖。（2）协助病人平常基本生活（3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息（4）出血停止后合适室内活动，逐渐增长（5）和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力3、排便异常：与上消化道出血有关（1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，予以清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。（2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥（3）指导家眷和病人学会观测排泄物的性质，次数（4）亲密观测继续出血状况和再出血状况（5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药4、潜在并发症：窒息（1）加强观测生命体征和呕吐状况（2）身心两方面的休息，减少交流时间（3）指导病人在呕血时，采用侧卧位或仰卧位脸侧一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息（4）病人大出血时应及时告知医生（5）床边准备急救器械，如负压吸引，气管切开包等5清理呼吸道无效：与无力咳嗽呼吸道痉挛有关（1）取半卧位或坐位（2）做深呼吸及有效咳嗽（3）遵医嘱予以雾化吸入，抗生素，痰液稀释剂（4）保持舒适洁净的环境6焦急；与环境陌生，健康受到威胁有关（1）热情积极迎接病人做好入院宣传教育（2）尽量满足病人生理心理需求，让病人对医护人员产生信任感（3）针对病人的顾虑确认、解释或指导（4）简介同室病友，互相交流沟通（5）做好解释工作，减轻病人紧张不安的心理健康教育1严格禁酒，勿食过冷、硬、刺激性食物.2选择高热量，高维生素的食品3.保持乐观的心理状态，防止诱发原因4合理安排平常生活，劳逸结合，勿滥服其他药物5协助病人和家眷掌握有关疾病的知识和护理，以减少再度出血的也许6病人和家眷应学会初期识别出血征象及应急措施治疗新进展凝血酶是已知最强的生理性血小板激活剂，在纤维蛋白形成中起酶促反应，是血栓形成的最重要原因临床应用表明，口服或胃管内注凝血酶起局部作用，药物不进如血循环，无副作用，治疗效果好，明显优于老式的止血药。用药时应注意初次浓度要高，止血后继续使用1-2天以巩固疗效，且用药前尽量清除胃内容物，服药后让病人变化体委，左右卧位变换数分钟后改平卧位，使药液充足与出血剖面接触，发挥最大止血效果用三腔二囊管压迫急救食管胃底静脉曲张破裂出血仍为重要手段之一老式措施采用绳索通过滑轮装置加以重力牵引从而起到止血的目的。一般需牵引6-24小时有的需要24h以上，用此措施病人长时间处在被动平卧位，痛苦较大，往往不乐意接受，护士操作不以便，有时还会出现并发症。改良措施常规留置三腔管后胃气囊注气150-200m，将牵引管开口都反折后用止血钳夹住，缓缓向外牵拉三腔管，到达中等抗力（0.5KG）时，在三腔管出外鼻道处固定一块海绵，大小以防止向鼻腔回缩为度门静脉高压上消化道出血约60%来自于静脉曲张破裂，40%为非静脉曲张出血据报道，硝酸甘油与垂体后叶素联合治疗门脉高压食管胃底静脉曲张总有效率达90%，而单用垂体后叶素治疗总有效率仅64.7%，两药合用不仅减少了垂体后叶素的心血管副作用，并且止血效果好。总结本次查房的重要目的是为了发现