一例骨折病人护理查房

骨折病人护理查房

患者信息床号：8床姓名：王素珍性别：女年龄：71岁住院号：213001诊断1、右侧髋臼粉碎性骨折伴髋关节脱位2、肺栓塞3、右耻骨下肢骨折4、右肩胛盂骨折入院病情患者王素珍，女，71岁，因“外伤致右髋及右肩等多处疼痛，活动不利两小时余”于11月22日经急诊拟“骨折病、右侧髋臼骨折伴髋关节脱位、右侧耻骨下支骨折、右肩胛盂骨折”收治骨科，于12-02中午在全麻下行“右侧髋臼粉碎性骨折伴髋关节脱位切开复位内固定术”，术中患者突发二氧化碳分压下降，血压下降，生命体征不平稳，考虑肺栓塞也许，危及生命，不具有继续手术条件，18:30拟“右侧髋臼粉碎性骨折伴髋关节脱位、肺栓塞？”转ICU进一治疗，平车推入病房，刻下：患者镇静状态，气管插管经口固定于22cm处，接球囊辅助呼吸，观双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射敏捷。右颈内静脉置管在位畅，置入11cm，右髋部切口引流管一根接负压引流球，可见少许血性液体引出，尿管在位畅，引出深黄色尿液。转入后遵医嘱予气管插管接呼吸机辅助呼吸，压力控制SIMV模式，FiO2100%，f18次/分，ps10cmH2O，PEEP5cmH2O，卧气垫床，头高30°卧位，禁食水，报病危，特级护理，予5%葡萄糖47ml+去甲肾上腺素6mg1ml/h静脉泵入控制血压，予生理盐水48ml+肝素钠1.25万单位2ml/h静脉泵入抗凝，丙泊酚50ml以6ml/h静脉泵入镇静，予双上肢约束带固定，其疼痛评分2分，镇静评分2分。患者既往有高血压病史，4年前因乳腺癌行左乳切除术，对磺胺类药物过敏。辅助检查胸腹CT示：1、右侧髋臼骨折伴髋关节脱位

2、右侧耻骨下支骨折

3、右侧肩胛盂骨折

试验室检查12-03血气分析：PH7.51，二氧化碳分压34mmhg，氧分压77mmhg，乳酸1.8mmol/L12-05D-二聚体3.67mg/L12-06BNP1978.64pg/ML12-09肌红蛋白13.6ng/ML，肌钙蛋白0.31ng/ML重要治疗呼吸机辅助呼吸，抗感染，化痰，抗凝，抑酸护胃，镇静镇痛，增进骨折修复，维持血压及对症治疗。病情变化重要病情变化：12-02-19:40患者烦躁，遵医嘱予生理盐水48ml+诺扬4mg2ml/h静脉泵入镇痛镇静。12-03-11:00遵医嘱予患者留置胃管，置入55cm，予鼻饲流质，康全力1500ml胃管注入每天一次。18:00体温38.1℃，冰袋物理降温。12-04-22:35患者尿量460ml，遵医嘱予生理盐水18ml+速尿2ml，5ml/h泵入利尿12-05-10:00医生予患者拔除右髋部引流管。12-06-08:50患者BNP高,予生理盐水30ml+米力农20ml，3ml/h静脉泵入强心。11:00患者突发心衰，心率达123次/分，遵医嘱予其生理盐水5ml+托拉塞米20mg静推，11:30遵医嘱予其5%葡萄糖17ml+可达龙150mg静推，11：40予5%葡萄糖44ml+可达龙300mg10ml/h静脉泵入，11:55患者烦躁，遵医嘱予其安定10mg静推。12:10患者安静。病情变化12-08-14:50患者大便数日未行，予中药热奄包治疗tid，15:20遵医嘱予患者地米5mg静推，15:25输A型红细胞400ml，16:55患者日间尿量260ml，遵医嘱予生理盐水40ml+托拉塞米20mg5ml/h静脉泵入。12-09-09:00医生予患者停去甲肾上腺素，予生理盐水32ml+多巴胺180mg5ml/h静脉泵入。12-10-10:00医生予患者逐渐调呼吸机参数：氧浓度35%，f14次/分，ps8cmH2O。12-11-09:45医生予患者拔除气管插管，予面罩吸氧5L/分，17:10予患者鼻导管吸氧3L/分。12-13-09:00医生予患者停肝素钠，予万脉舒4100iu皮下注射一天两次。12-15-11:00遵医嘱予患者转骨科继续治疗。现病史今日为患者入院后第14天，患者神志清，精神可，氧气3升每分吸入，可经口进食，大便已解。护理诊断1、清理呼吸道无效—与麻醉、不能自主排痰有关2、疼痛—与骨折有关3、营养失调—与损伤后高代谢、摄入局限性有关4、便秘—与卧床，不能自主活动有关5、故意外拔管的危险—与烦躁有关6、焦急—与突发意外，对疾病认知局限性有关7、潜在并发症—感染，皮肤完整性受损

护理目的1、患者能自主呼吸，可以脱机、拔管2、患者能保持呼吸道畅通，可自行咳痰3、患者疼痛得到控制4、患者营养状况改善5、患者便秘得到缓和6、患者听从劝说，安全教育有效7、患者住院期间皮肤完好8、患者积极面对，积极配合治疗护理措施病情观测1、严密观测患者的生命体征，尤其呼吸的变化。2、严密观测两肺呼吸音、有无气促、呼吸困难等症状。3、严密观测呼吸机参数变化，注意观测患者潮气量呼吸频率的变化，及时处理报警。4、定期监测体温，及时发现体温变化。5、观测右髋部引流液状况。6、精确记录24h出入量。7、观测患者情绪，加强沟通。7护理措施—管道护理气道的管理1、予患者头高30°卧位。2、妥善固定气管插管，保持畅通，防止脱落。3、吸痰前后予以纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间不不小于15秒，做到有效吸痰，适时吸痰，严格无菌操作。4、加强气道湿化：积极湿化温度34℃，每日不少于200ml0.45%氯化钠湿化液。5、每班检测气囊压力：25-35cmH2O，检查插管深度。6、及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，以防流入患者气道。7、翻身拍背时，注意管道不要受到牵拉。8、呼吸机管路七天一换，有破损、污染随时更换。9、管道标示清晰、醒目。管道护理右髋部引流管的护理1、妥善固定，防止脱落。2、保持引流畅通，防止受压。3、观测引流液量色质，精确记录。4、局部敷料根据状况及时更换。5、引流袋每天更换。6、翻身拍背时，注意不要受到牵拉。7、管道标示清晰、醒目。管道护理胃管的护理1、妥善固定，防止脱落，每班检查胃管深度。2、保持畅通，防止受压，末端纱布包裹。3、鼻贴每天更换，更换时检查压迫部位皮肤。3、翻身拍背时，注意不要受到牵拉。4、管道标示清晰、醒目。管道护理尿管的护理1、妥善固定，防止脱落。2、保持引流畅通，防止受压。3、观测尿液量色质，精确记录。4、每日会阴护理3次，每周更换尿管、尿袋。5、间歇夹管，训练膀胱功能。6、翻身拍背时注意不要受到牵拉。7、管道标示清晰、醒目。疼痛的护理1、保持病室安静舒适，温湿度合适。2、翻身时注意整体翻身。3、予舒适卧位。4、应用镇静镇痛剂：丙泊酚、诺扬持续泵入。5、听轻音乐，转移注意力，放松身心。6、积极问询病人，尽量满足规定。药物管理1、严格执行查对制度，安全对的用药。2、根据病情药物性质调整滴数，亲密观测用药后反应。3、多种药物使用时注意配伍禁忌。4、镇静药物的护理，根据血压、心率、意识状况随时调整剂量或速度。5、血管活性药物的护理，中心静脉单独行走，微量泵控制速度，根据血压状况随时调整剂量或速度。5、输血的护理：①严格执行输血查对制度。②输血时标识清晰、醒目。③严密观测输血前后病情变化，及时记录。基础护理1、体温升高的护理：①严密监测体温，以及时发现体温变化。②严格执行无菌操作。③遵医嘱予患者物理降温，如冰袋、退热贴等。④严密观测切口处皮肤，渗出状况，保持切口处干燥。⑤患者汗多时予及时擦干、更换衣物。2、皮肤护理：①予卧气垫床。②每2小时翻身拍背一次。③保持床单元的清洁、干燥，每日擦身3次。④骨隆突处垫软枕、防压疮，必要时贴美皮康。3、防止感染：①做好手卫生。②口腔护理每4次/日。③会阴护理3次/日。④防止呼吸机有关性肺炎的发生。⑤遵医嘱应用抗生素。。基础护理4、便秘的护理：①薄荷油湿敷3次/日。②补充营养。③补充水分。④适度活动。⑤必要时予开塞露纳肛。5、情志的护理：积极与患者交流，鼓励其积极面对。6、环境的护理:①保持气清新，定期开窗通风。②保持合适的温湿度。③循环风消毒每日两次。④严格限制人员出入。⑤严格遵守探视制度。

7、肠内营养的护理：①头抬高30º卧位。②鼻饲前检查胃管刻度，与否畅通。③鼻饲前回抽胃残留液，如不小于150ml应汇报医生予以处理，暂停鼻饲或放慢输注速度。④使用营养泵控制营养液的滴数。⑤使用加热器控制营养液的温度，温度以靠近正常人体温为宜。⑥输注过程每4h抽吸一次胃内残留量，如不小于150ml，应暂停输注，必要时加胃动力药，以防潴留引起反流而致误吸。⑦营养液的量、浓度、速度宜先少许开始，逐渐增至正常。⑧如需喂药，需把药片碾碎，溶解后注入，注入后停肠内营养半小时。⑨一旦患者出现呛咳、咳出营养液样物质、呼吸急促，应怀疑误吸的也许，立即予吸痰。⑩监测血糖。护理评价-12-15患者目前已脱机拔管，鼻导管吸氧，自主呼吸良好，偶有咳嗽咳痰，经口进食，生命体征平稳，大便已解，积极乐观，积极配合。有关知识肺栓塞概念：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其他为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。临床意义：发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，对的诊断率低，漏诊率达80%以上；不经治疗死亡率高，可高达20%--30%,仅次于肿瘤及心肌梗死；诊断明确并通过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%。反常呼吸形成原因：①下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%。②心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。③肿瘤在我国为第二位原因，占35％。④妊娠和分娩。⑤其他其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病导致空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。高危人群①长时间操作电脑者或者要长时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过6小时）。②长期卧床或需要制感人群。③急性胸部或腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后，严重创伤或急性脊柱损伤患者。④肿瘤、急性心梗及心功能不全患者。⑤口服避孕药妇女、孕产妇。⑥40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者。⑦患有肾病综合症的小朋友。临床体现：肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床体现由于栓子的大小、多少不一样而差异明显。小范围的肺血管栓塞也许只有临时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内忽然死亡。辅助检查：1、D-二聚体（D-Dimer）它的生成或增高反应了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、血气分析发生肺栓时可有动脉血氧分压减少3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金原则”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率靠近1％，对老年人，尤其是重症患者有一定的危险性，一般不倡导该项检查。4、胸部X线体现常规胸片常不能确定PE的诊断，大概10％肺栓塞的患者有阳性体现，但缺乏特异性。5、螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查措施，能以便精确地诊断PE。6、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有