医院培训课件：《确定根本死因规则及指导》

确定根本死因规则及指导慢病科

1of92

死因监测培训目录content一、重要概念回顾、死亡原因的填写二、根本死因的确定三、死因报告的逻辑性四、常见根本死因编码不准确比例六、编码及归类中需要注意的问题五、死因编码评价指标2of92

死因监测培训重要概念回顾、死亡原因的填写死亡原因所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。临死的表现及症状呼吸衰竭J96.9新生儿呼吸衰竭P28.5循环衰竭

R57.9中枢性呼吸循环衰竭J96.9多器官功能[多脏器]衰竭R99全身衰竭R53新生儿呼吸衰竭P28.5不明R99来院已死R99死于途中R99猝死R96.0癌性恶病质C80酸碱失衡E87.4电解质紊乱E87.8肺性脑病G93.1肺部感染J98.413of92

死因监测培训

根本死亡原因：(a)引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况根本死亡原因只有一个，用于进行统计分析；对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病；对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因；所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。4of92

死因监测培训对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种疾病，而逐渐演变，发展直到最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消除的疾病应该是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到。重要概念1最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。根本死亡原因5of92

死因监测培训6of92

死因监测培训7of92

死因监测培训8of92

死因监测培训9of92

死因监测培训10of92

死因监测培训11of92

死因监测培训12of92

死因监测培训根本死因选择规则顺序(死因链的合理描述)总原则(首先应用的规则)选择规则(随后应用的选择规则)修饰规则(必要时可进行的修饰)根本死因的确定213of92

死因监测培训根本死因选择规则ⅰ：在确定根本死因中，经常涉及到的一个概念是“是否存在合理的顺序”。ⅱ：“顺序”是指记录数第Ⅰ部分导致死亡发生的一系列疾病或损伤，有时间上的先后逻辑关系，并可以合理解释，顺序和死因链是同一个概念ⅲ：在实际工作中，我们会遇到“存在合理的顺序”、“存在超过一个的顺序”以及“不存在的顺序”三种情况。14of92

死因监测培训1、存在一个合理顺序例3.1死亡医学证明书Ⅰ（a）食道静脉曲张出血

（b）门静脉高压

（c）肝硬变

（d）乙型肝炎Ⅱ说明结合医学知识，例3.1报告的（a）行至（d）行之间存在合理的顺序根本死因选择规则情况一15of92

死因监测培训根本死因选择规则2、存在超过一个的顺序例3.2死亡医学证明书Ⅰ（a）昏迷

（b）急性心肌梗死和脑血管意外

（c）动脉粥样硬化和高血压病说明结合医学知识，上述报告内容可能超过一个的顺序。其可能的顺序是：1.动脉粥样硬化（导致）急性心肌梗死（导致）昏迷或2.动脉粥样硬化（导致）脑血管意外（导致）昏迷或3.高血压病（导致）急性心肌梗死（导致）昏迷或4.高血压病（导致）脑血管意外（导致）昏迷此例填写不规范导致顺序不止一个，不符合死亡医学证明书第Ⅰ部分的填写要求，首先应该与医生核实，让医生按照ICD-10的填写要求修改。如果确实无法修改，根本死因确定时，选用适当的规则。情况二16of92

死因监测培训3、不存在顺序Ⅰ（a）急性肾炎猩红热说明此例填写不规范导致“不存在”顺序，不符合死亡证明书第Ⅰ部分的填写要求，首先应该与医生核实，让医生按照ICD-10的填写要求修改。如确实无法修改，根本死因确定时，选择适当的规则。根本死因选择规则情况三17of92

死因监测培训选择根本死因的步骤总原则（1条）选择规则（3条）修饰规则（6条A-F）（注：尚有特别注释说明等要求…）18of92

死因监测培训3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。

总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断处理过程。选择根本死因的步骤1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因编码统计。2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定19of92

死因监测培训I (a)xxxxxx (b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxx

I (a)肺心病

(b)肺气肿

(c)慢支

(d)

总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。总原则20of92

死因监测培训总原则举例死亡证明书Ⅰ（a）肺性脑病Ⅰ（a）重症肺炎Ⅰ（a）肝功能衰竭（b）多发性脑转移（b）脑梗死后遗症（b）胆管梗阻（c）肺癌（c）胰头癌Ⅱ胆结石ⅡⅡ型糖尿病Ⅱ根本死因：肺癌（c34.9）根本死因：脑梗死后遗症（I69.3）根本死因：胰头癌C25.0）说明上述三例报告内容均只存在一个合理的顺序，故选择第Ⅰ部分的最低行提及的情况作为根本死因21of92

死因监测培训

例：Ⅰ(a)肺脓肿 J85.2(b)大叶性肺炎

J18.1根本死因：大叶性肺J18.1总原则例：Ⅰ(a)脑干损伤功能衰竭

S06.0(b)脑挫裂伤

S06.9

(c)前颅底骨折并颅内积气

S02.1(d)车祸伤

V89.9根本死因：车祸伤

V89.9S02.122of92

死因监测培训只对Ⅰ部分多于1个死因最低一行占线上的情况，可引起上面的一系列疾病顺序的根总原则23of92

死因监测培训选择规则规则1：有顺序但较乱时考虑使用规则2：没有合理顺序时考虑使用规则3：直接确定最早的根本原因

(因比较复杂，不推荐使用)24of92

死因监测培训选择规则1 含义：如果总原则不适用，但存在一个报告顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。例1：Ⅰ(a)支气管肺炎 J18.0

(b)脑梗死和高血压性心脏病I63.9

I11.9根本死因：脑梗死 I63.9

存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序；由于脑梗死引起的支气管肺炎和由于高血压性心脏病引起的支气管肺炎。选择第一个提及顺序的起始原因。25of92

死因监测培训例2：Ⅰ(a)食管静脉曲张和充血性心力衰竭I85.9

I50.9(b)慢性风湿性心脏病和肝硬变 I09.9

K74.6根本死因：肝硬变 K74.6

终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。26of92

死因监测培训例3：Ⅰ(a)心包炎 I31.9 (b)尿毒症和肺炎 N19J18.9根本死因：尿毒症

N19

存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序；由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。27of92

死因监测培训例4：Ⅰ(a)多脏器功能衰竭

(b)慢性肺气肿 J43.9 (c)慢性肾孟肾炎 N11.9 (d)高血压性心脏病 I13.9根本死因：慢性肺气肿 J43.9

终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于慢性肺气肿引起的多脏器功能衰竭，以及慢性肾孟肾炎。高血压心脏病引起的多脏器功能衰竭，选择第一个提及顺序的起始原因。28of92

死因监测培训选择规则1Ⅰ部分多于1个死因多于1个的程序，顺序不规范选择第1顺序的根29of92

死因监测培训选择规则2

含义：如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。例1：Ⅰ(a)恶性贫血和足坏疽 D51.0R02 (b)动脉粥样硬化 I70.9根本死因：恶性贫血 D51.0不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。30of92

死因监测培训例2：Ⅰ(a)风湿性和动脉粥样硬化性心脏病I09.9和I25.1根本死因：风湿性心脏病I09.9不存在报告顺序；两种情况处于同一行上。

例3：

Ⅰ(a)胰腺纤维囊性病 E84.9 (b)支气管炎和支气管扩张 J40J47根本死因：胰腺纤维囊性病 E84.9

不存在报告顺序。31of92

死因监测培训选择规则2Ⅰ部分多于1个死因没有顺序（a）行首先提到的情况

32of92

死因监测培训如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。I (a)xxxxxx (b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxxIIxxxxxx选择规则3对Ⅰ部分，Ⅱ部分多于1个死因用选择规则后，还有更早的原因更早的原因

33of92

死因监测培训两个注释对用于根本死因编码的注释

(建立疾病之间联系的编码)解释死亡原因记录的注释

(对填写内容的进一步整理)34of92

死因监测培训注释的目的

由于在使用ICD死因分类规则确定根本死因和编码时，还有很多具体要求是难以用分类规则来表达的。为此，ICD提供了两个详细注释以进一步规范在应用规则确定根本死因时的做法，尽可能使各个国家和地区在生命统计中报告的资料趋于一致。准确地掌握和使用有关注释是ICD死因统计的重要组成部分。35of92

死因监测培训

在一份正确完整的证明书上，将应用总原则。但是，即使证明书没有被恰当地完成，只要单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的情况能够引起在其上的所有情况，哪怕列在其上的情况没有按照正确的因果顺序填写，仍可应用总原则。例1：Ⅰ(a)全身性转移 C79.8(b)支气管肺炎 J18.0 (c)肺癌 C34.936of92

死因监测培训

当在第Ⅰ部分最低一行占用线上列入的情况不止一个时，或如果列入的单一情况不能引起列在其上的所有情况的话，则不能应用总原则。尽管在规则的结尾给出了对不同顺序可接受性的指导，但应牢记医学证明人的陈述反映了关于导致死亡的各种情况及其相互关系的直接报告意见，不应轻易忽视这个意见。37of92

死因监测培训

当不能应用总原则时，应尽可能从证明人那里寻求对证明书的解释，因为选择规则多少都有些武断而且并非总能导致对根本原因满意的选择。然而当无法得到进一步解释时，则必须应用选择规则。38of92

死因监测培训修饰规则规则A：尽可能去除诊断不明规则B：尽可能去除琐细情况规则C：对某些疾病建立联系规则D：尽可能突出特异诊断规则E：强调同一疾病的晚期情况规则F：突出疾病损伤的后遗症39of92

死因监测培训规则A：衰老和其他不明确情况用明确的诊断替换不明原因

当初步选择结果为不明原因而证明书上还报告有明确的诊断时，则按照规则A选择明确的诊断作为根本死因。不明原因的编码范围见第二卷。如果证明书报告的全部是不明原因，则不使用规则A。40of92

死因监测培训规则B：琐细情况1用明确的诊断替换琐细情况

当初步选择结果为琐细情况而证明书上还报告有明确的诊断时，则按照规则B选择明确的诊断作为根本死因。琐细情况的编码范围见第二卷附录。如果琐细情况被报告为导致死亡最早的原因，则不使用规则B。41of92

死因监测培训规则B：琐细情况2

当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

Ⅰ(a)龋齿

K02.9Ⅱ心脏停搏

I46.9根本死因：心脏停搏 I46.9不理会按照总原则选择的龋齿。42of92

死因监测培训

例：Ⅰ(a)嵌甲和急性肾衰竭 L60.0N17.9根本死因：急性肾衰竭 N17.9不理会按照规则2选择的嵌甲。43of92

死因监测培训规则Ｃ：联系要结合“用于根本死因编码的注释”[注释一]对报告的疾病进行必要的联系。

是否对疾病建立联系，完全取决于这些疾病诊断在证明书中所报告的情况，并通过查找注释一作出判断。不要根据自己对疾病的认识进行人为的所谓的“联系”。44of92

死因监测培训例：Ⅰ(a)右束支传导阻滞和查加斯病 I45.1根本死因：累及心脏的查加斯病 B57.2按照规则2选择的右束支传导阻滞与查加斯病建立联系。45of92

死因监测培训

例：Ⅰ(a)心脏扩张和肾硬化 I51.7N26(b)高血压 I10根本死因：高血压性心脏病和肾脏病

I13.9所有三种情况联合在一起。46of92

死因监测培训规则D：特异性用特异的诊断替换一般诊断

当初步选择结果为一般诊断而证明书上还报告有同一疾病更特异的诊断时，则按照规则D选择特异的诊断作为根本死因。有时可以借助第三卷索引把分别报告的几个诊断整合成一个更特异的诊断。这是由ICD-10编码体系作出的合理假定。47of92

死因监测培训在同一类病中码小更特异，码大越笼统。当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

Ⅰ(a)脑梗死 I63.9 (b)脑血管意外 I64根本死因：脑梗死 I63.9

48of92

死因监测培训例：

Ⅰ(a)风湿性心脏病，二尖瓣狭窄

I01.9， I05.0根本死因：风湿性二类瓣狭窄 I05.049of92

死因监测培训规则E：疾病的早期和晚期阶段1用疾病的晚期替换早期阶段

当初步选择结果为疾病的早期阶段，而证明书上还报告有同一疾病的较晚阶段时，则按照规则E选择较晚阶段作为根本死因。这条规则不适用于报告同一疾病的急性和慢性情况，这时仍编码到急性情况。但有三种病例外，需编码到慢性。即：白血病、慢支、慢性肾炎。50of92

死因监测培训规则E：疾病的早期和晚期阶段2

当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个