医院感染管理制度-2017修订

PAGEPAGE1目录TOC\h\z\t"样式2,1"YG-001医院感染管理制度 3YG-002医院感染培训制度 6YG-003消毒灭菌管理制度 8YG-004医院感染病例监测制度 11YG-005医院感染病例报告制度 13YG-006医院感染暴发报告制度 14YG-007多重耐药菌医院感染管理制度 16YG-008医院消毒灭菌效果监测制度 18YG-009消毒产品管理制度 20YG-010一次性使用医疗器械、器具管理制度 22YG-011医务人员手卫生管理制度及实施细则 24YG-012医务人员职业安全防护制度 26YG-013医院感染分级防护管理制度 28YG-014医疗废物管理制度 30YG-015医院消毒隔离制度 35YG-016门诊、急诊医院感染管理制度 38YG-017病区医院感染管理制度 40YG-018重症监护病房医院感染管理制度 42YG-019手术室医院感染管理制度 45YG-020消毒供应中心医院感染管理制度 47YG-021内镜室医院感染管理制度 50YG-022血液透析室医院感染管理制度 53YG-023口腔门诊医院感染管理制度 55YG-024口腔器械消毒灭菌工作管理制度 57YG-025介入室医院感染管理制度 60YG-026产房医院感染管理制度 62YG-027感染病科医院感染管理制度 64YG-028检验科及实验室医院感染管理制度 66YG-029新生儿监护室医院感染管理制度 68YG-030输血科医院感染管理制度 70YG-031母婴同室医院感染管理制度 72YG-032手术部位医院感染预防与控制制度 74YG-033导管相关血流感染预防与控制制度 76YG-034导尿管相关尿路感染预防与控制制度 78YG-035呼吸系统医院感染预防与控制制度 80YG-036皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 82YG-037胃肠道医院感染预防与控制制度 83YG-038产褥感染的预防与控制制度 85YG-039新生儿医院感染预防与控制制度 86YG-040被服管理制度 88YG-041空气消毒机使用管理制度 90YG-042医院空气净化管理制度 92YG-043洁净病房医院感染管理制度 95YG-044病房床单元清洁消毒制度 97YG-045环境清洁工作管理制度 99

YG-001医院感染管理制度文件名称医院感染管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-001总页数3制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院感染管理工作的基本要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》2.3中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.4中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2.5中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.6中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》2.7卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》2.8国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》2.9卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》2.10WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》2.11WS/T311-2009《医院隔离技术规范》2.12WS/T312-2009《医院感染监测规范》2.13中华人民共和国卫生和计生委员会令第10号《医疗质量管理办法》3术语3.1医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。3.3灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。3.4隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。3.5抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。4内容4.1为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。4.2各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。4.3建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理部和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理人员要认真履行职责。各主要职能部门须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。4.4医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。4.5医院感染管理部负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。4.6医院要制定和实施医院感染管理制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理部具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。4.7医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。4.8建立医院感染控制的教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。4.9医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具和用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4.10医院要加强消毒隔离工作，做好感染病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、介入室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。4.11按照《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例，做好医院感染发病情况的监测，特别要加强对重点环节、重点人群及高危险因素的监测，及时对监测资料进行总结和分析，针对医院感染的危险因素制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施，并认真实施，降低医院感染发生率。4.12严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真落实《胜利油田中心医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》，坚持抗菌药物分级使用，加强抗菌药物临床应用和耐药菌监测管理。4.13按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及《医疗废物分类目录》等要求，做好医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置等各项工作。

YG-002医院感染培训制度文件名称医院感染培训制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-002总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院感染管理培训工作的基本要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.3中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.4中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》2.5WS/T525-2016《医院感染管理专业人员培训指南》3术语3.1医院感染管理：各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。4内容4.1将医院感染管理培训作为继续医学教育工作的内容，有组织、分层次地做好各级、各类人员的培训。4.2全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、技术规范、标准等知识的培训，有培训记录及考核结果。医院感染专职人员每年培训不少于15学时，其他医务人员年培训时间不少于6学时。4.3医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染管理法律法规、技术规范和标准，及抗菌药物合理应用、手卫生、医院感染监测与报告、多重耐药菌管理、医疗废物管理、职业安全防护等医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。4.4工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离、医疗废物管理、职业安全防护等相关知识，并在工作中正确运用。4.5医院感染管理专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，能够承担医院感染管理工作和业务技术工作。4.6新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。4.7医院感染管理部每年进行全院性医院感染知识培训1～2次；各科室组织医务人员每月进行医院感染知识培训一次、每季度进行医院感染知识考核一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。

YG-003消毒灭菌管理制度文件名称消毒灭菌管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-003总页数3制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了消毒灭菌原则、实施要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.2中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.3WS310.1-2016

《医院消毒供应中心

第1部分：管理规范》2.4WS310.2-2016

《医院消毒供应中心

第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》2.5WS310.3-2016

《医院消毒供应中心

第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》2.6WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》3术语3.1消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。3.2灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。3.3高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。3.4中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。3.5低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。3.6高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。3.7中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。3.8低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。4内容4.1进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。4.2接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。4.3各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。4.4消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4.5可重复使用的诊疗器械、器具和物品，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理，置于器械回收箱；精密器械应采用保护措施，由消毒供应中心集中回收处理；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。4.6根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：4.6.1高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；4.6.2中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；4.6.3低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。4.7根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：4.7.1对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌。4.7.2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。4.7.3对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。4.7.4杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。4.7.5消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。4.8根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：4.8.1耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。4.8.2不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。4.8.3物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。4.9消毒灭菌物品储存：4.9.1灭菌后物品应分类存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。4.9.2物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。4.9.3物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。4.9.4消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。4.9.5无菌物品存放要求如下：无菌物品存放区环境的温度≤24℃、湿度≤70%时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d。未达到上述环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7d。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180d。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180d。

YG-004医院感染病例监测制度文件名称医院感染病例监测制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-004总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.2WS/T312-2009

《医院感染监测规范》2.3WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》3术语3.1医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3.2全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。3.3目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。4内容4.1医院根据《医院感染监测规范》对住院病人进行医院感染病例监测，掌握医院感染发病率、高发部位、高发科室、危险因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学的依据。4.2医院感染管理部每月对医院感染监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长汇报、向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报与反馈。4.3医院在全院综合性监测的基础上，根据本院的特点、医院感染的高危人群、高发感染部位开展医院感染目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。4.4在进行全院综合性监测的基础上，每年开展一次医院感染现患率调查，医院感染现患率≤10%，医院感染现患率调查实查率≥96%。4.5医院感染管理部应及时收集、整理、保管医院感染监测资料。4.6应用医院感染实时监控系统，对全院住院病人开展实时监控，提高监测效率和监测质量。

YG-005医院感染病例报告制度文件名称医院感染病例报告制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-005总页数1制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院感染病例的报告要求。1.2本制度适用于全院临床科室。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.3卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》2.4卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》2.5WS/T312-2009

《医院感染监测规范》2.6WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》3术语3.1医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。4内容4.1科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内通过医院感染实时监控系统上报医院感染管理部。4.2科室监控小组负责人应在医院感染管理部的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施，防止医院感染的扩散。4.3确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。4.4入院时有多重耐药菌感染病史的患者，经治医师应立即报告科主任并电话报告医院感染管理部。积极配合医院感染管理部采取有效控制措施，防止医院感染。

YG-006医院感染暴发报告制度文件名称医院感染暴发报告制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-006总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院感染暴发的报告要求。1.2本制度适用于全院临床科室。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.3卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》2.4卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》2.5卫办应急发〔2005〕288号《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》2.6WS/T312-2009

《医院感染监测规范》2.7WS/T524-2016

《医院感染暴发控制指南》3术语3.1医院感染：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3.3疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3.4特殊病原体的医院感染：发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。3.5医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。3.6医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。4内容4.1建立医院感染暴发报告责任制，我院法定代表人为第一责任人。4.2严格落实我院《医院感染病例监测制度》，及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。4.3发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。4.4临床科室短时间内（视疾病潜伏期而定）出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，经治医师应立即报告科主任，科主任调查后立即报告医院感染管理部、医务部。4.5临床科室短时间内发生3例以上同种同源感染病例，应立即报告医院感染管理部、医务部。4.6微生物实验室短时间内发现某科室，3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室人员应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。4.7医院感染管理部核实医院感染暴发病例后，应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，分管院长报告院长。4.8经调查证实出现以下情形时，医院应当于12小时内报告东营区卫生局，并同时向东营区疾病预防控制中心报告，同时登录国家卫生计生委医院感染暴发上报工作平台填报资料。4.8.15例以上疑似医院感染暴发；4.8.23例以上医院感染暴发。4.9医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向东营区卫生局报告，并同时向东营区疾病预防控制中心报告。4.9.110例以上医院感染暴发事件；4.9.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；4.9.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4.10发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和处理。4.11报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。

YG-007多重耐药菌医院感染管理制度文件名称多重耐药菌医院感染管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-007总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了多重耐药菌感染的监测、报告及防控要求。1.2本制度适用于全院临床科室。2规范性引用文件2.1中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.2卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》2.3卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》2.4卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》2.5国卫办医函〔2015〕252号《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》3术语3.1医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。4内容4.1多重耐药菌监测制度4.1.1监测范围：主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。4.1.2临床科室在感染病人的诊治过程中，当怀疑多重耐药菌感染时，应尽早留取标本送微生物实验室，进行病原学检查及药物敏感性试验，以便明确诊断，及时治疗。4.1.3确诊为多重耐药菌感染的病人，应定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床症状好转或治愈（连续2次培养阴性），方可解除隔离。4.1.44.2多重耐药菌报告制度4.2.1微生物实验室发现碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等，应立即电话通知相关临床科室，同时报告医院感染管理部，及时发送标注“多重耐药菌”的微生物检验报告单至相关临床科室。4.2.2若发现短时间内某科室3例以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。4.2.3临床科室接到通知后要立即报告科主任、护士长，由科主任、护士长告知全科医务人员，并采取相应的控制措施。4.2.4科室短时间内发生3例以上相同耐药菌感染病例，应立即向医院感染管理部报告。4.2.5当发生多重耐药菌医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告制度》执行。4.3多重耐药菌感染保洁与环境消毒制度4.3.1各科室应加强多重耐药菌感染与定植患者诊疗环境的清洁与消毒工作。4.3.2多重耐药菌感染或定植患者直接接触的医疗器械、器具和物品能够专用的应专人专用(听诊器、血压计、体温表等)，用后及时消毒处理。不能专人专用的物品（轮椅、担架等）应在每次使用后用含有效氯1000mg/l的消毒剂擦拭消毒。4.3.3收治多重耐药菌感染或定植患者的病区，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）每日用含有效氯1000mg/l的消毒剂擦拭消毒。被患者血液体液污染时应立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应增加清洁、消毒频次。4.3.4清洁用品如拖布、抹布应固定专用，标识清楚，用后清洗、消毒，晾干备用。4.3.5加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

YG-008医院消毒灭菌效果监测制度文件名称医院消毒灭菌效果监测制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-008总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院消毒灭菌效果的监测要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.2GB15982-2012《医院消毒卫生标准》2.3WS310.1-2016

《医院消毒供应中心

第1部分：管理规范》2.4WS310.2-2016

《医院消毒供应中心

第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》2.5WS310.3-2016

《医院消毒供应中心

第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》2.6WS507-2016

《软式内镜清洗消毒技术规范》2.7WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》2.8YY0572-2015《血液透析及相关治疗用水》3术语3.1消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。3.2灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。4内容4.1医院必须对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法按《医疗机构消毒技术规范》执行。4.2消毒液的监测4.2.14.2.2a.监测频率：使用中消毒液每季度一次；使用中灭菌用消毒液每月一次。b.结果判断：使用中灭菌用消毒液应无菌生长；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应≤10cfu/ml，其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。4.3对消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。4.4压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。4.4.1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。4.4.2化学监测：每包应进行包外、包内化学指示物监测。4.4.3生物监测：每周监测一次。灭菌植入物时应每次进行生物监测。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测，合格后才能采用。4.4.4B-D试验：预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。4.4.5灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对小型压力蒸汽灭菌器，生物监测满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。4.5环氧乙烷灭菌，必须每次进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。4.6过氧化氢等离子灭菌应每次进行物理监测，每包进行化学监测，每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。4.7紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测应每日进行，包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管照射强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2,照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行。4.8消毒内镜应每季度进行生物学监测，合格标准为：菌落总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌内镜应每月进行生物监测，合格标准为：无菌检测合格。4.9血液净化系统监测：透析用水和透析液生物监测每月一次，细菌总数应不超过100cfu/ml；内毒素检测至少每3个月一次，应不超过0.25EU/ml；消毒剂残余量检测，根据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法检测。每年进行水质化学污染物测定。YG-009消毒产品管理制度文件名称消毒产品管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-009总页数2制定部门医院感染管理部版本号2015-12-D1范围1.1本制度规定了消毒产品的管理要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.3中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.4国卫监督发〔2014〕36号《消毒产品卫生安全评价规定》3术语3.1消毒产品：包括消毒剂、消毒器械(含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物)、卫生用品和一次性使用医疗用品。4内容4.1消毒产品按照用途、使用对象的风险程度实行分类管理。4.1.1第一类是具有较高风险，需要严格管理以保证安全、有效的消毒产品，包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。4.1.2第二类是具有中度风险，需要加强管理以保证安全、有效的消毒产品，包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。4.1.3第三类是风险程度较低，实行常规管理可以保证安全、有效的除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。4.2使用第一类、第二类消毒产品前，器械材料中心负责索取并保存卫生安全评价报告和备案凭证复印件。4.2.14.2.24.3医院感染管理部负责对消毒产品的相关证件进行审核，并对使用情况进行监督、指导。4.4采购部应根据临床需要、医院感染管理部的审核意见以及产品招标意见进行统一采购，监督进货质量。使用科室不得擅自采购。4.5器械材料中心负责购入消毒产品的进货验收，并对消毒产品的出入库情况进行登记。4.6贮存：库房应保持整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序摆放于货架上。4.7发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。4.8使用中的管理：4.8.1科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况，禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒产品。4.8.2严格按照《消毒产品卫生安全评价报告》认定的方法、范围等使用。4.8.3使用部门应准确掌握消毒产品的适用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告有关科室予以解决。4.8.4建立消毒产品使用登记，记录消毒对象、消毒时间、操作者及定期消毒效果的监测结果。4.8.5怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检。

YG-010一次性使用医疗器械、器具管理制度文件名称一次性使用医疗器械、器具管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-010总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了一次性使用医疗器械、器具的管理要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.3中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.4国家药品监督管理局令

第24号《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)》2.5中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2.6国卫监督发〔2014〕36号《消毒产品卫生安全评价规定》2.7卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》3术语3.1一次性使用无菌医疗器械：是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。4内容4.1医院感染管理委员会负责对全院一次性使用医疗器械、器具进行监督管理。4.2器械材料中心负责对全院一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行索取、审核、保管，医院感染管理部负责对索证及器械、器具的使用情况进行监督、指导。4.3采购部应根据临床需要和医院感染管理部的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。4.4需要审核的证件及主要内容：4.4.1医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。a.FDA(食品药品监督管理局)颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。b.FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。c.FDA颁发的医疗器械经营企业许可证。4.4.2其他证件的复印件a.生产企业与经营企业的营业执照副本。b.各级授权委托书原件。c.销售人员身份证复印件及联系方式。4.5器械材料中心负责购入一次性使用医疗器械、器具的进货验收：4.5.1做好记录。记录内容包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。4.5.2产品大、中、小包装均应标注生产厂址、和医疗器械产品注册证号等信息。4.5.3产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。4.5.4进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。4.5.5查验产品合格证。4.6贮存：库房应保持整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序摆放于货架上，距地>20cm，距墙>5cm，距天花板>50cm.4.7发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。4.8使用中的管理：4.8.1进入限制区的产品必须拆除外包装。4.8.2科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。4.8.3不得重复使用一次性医疗器械、器具等。4.8.4发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并报告采购部门。4.8.5使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并报告器械材料中心。4.9使用后处理：应按医疗废物管理相关规定进行处理。

YG-011医务人员手卫生管理制度及实施细则文件名称医务人员手卫生管理制度及实施细则文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-011总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医务人员手卫生的管理要求、实施细则。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1WS/T313-2009

《医务人员手卫生规范》2.2WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》3术语3.1手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3.2洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.3卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.4外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。4内容4.1医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》。4.2各科室应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、清洁剂、速干手消毒剂、洗手图示、干手纸巾等。4.3手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。4.4清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装，重复使用的容器应每周清洁与消毒。4.5医务人员应按照六步洗手法正确的洗手及卫生手消毒，保证洗手与手消毒效果。4.6洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：4.6.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。4.6.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。4.7医务人员在下列情况下应当选择洗手或使用速干手消毒剂：4.7.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。4.7.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。4.7.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.7.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。4.7.5接触患者周围环境及物品后。4.7.6处理药物或配餐前。4.8医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：4.8.1接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。4.8.2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.9进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手或者卫生手消毒。4.10外科手术时应按照外科手消毒的原则和方法执行。4.11重点部门每季度应进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。手消毒效果应达到如下相应要求：4.11.1卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2。4.11.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2。4.12各科室应每月自查医务人员手卫生正确性和依从性，医院感染管理部负责监督检查，发现问题，及时改进。

YG-012医务人员职业安全防护制度文件名称医务人员职业安全防护制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-012总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医务人员职业安全防护的基本要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1WS/T311-2009《医院隔离技术规范》2.2WS/T313-2009

《医务人员手卫生规范》2.3卫通〔2009〕4号《血源性病原体职业接触防护导则》2.4卫医发〔2004〕108号《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》2.5WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》3术语3.1标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。3.2个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。4内容4.1医务人员的职业防护，应严格按标准预防的原则执行，对所有病人的血液、体液、分泌物及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。4.2医务人员接触病原物质时，应当采取以下措施。4.2.1进行有可能接触病人血液、体液等诊疗、护理操作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。4.2.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。4.2.3医务人员手部皮肤发生破损时，如需进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗、护理操作时，应戴双层手套。4.3医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。4.4使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。4.5接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。4.6应密闭运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。4.7有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的医务人员应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。4.8发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告、处置。

YG-013医院感染分级防护管理制度文件名称医院感染分级防护管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-013总页数2制定部门医院感染管理部版本号2015-12-D1范围1.1本制度规定了医院感染分级防护的原则、内容及管理要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1WS/T311-2009《医院隔离技术规范》2.2WS/T313-2009

《医务人员手卫生规范》2.3卫医发〔2004〕108号《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》2.4卫发明电〔2009〕79号《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（2009年修订版）》3术语3.1标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。3.2个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。4内容4.1医务人员应遵循以下内容：4.1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、必要时戴口罩、手套、防护镜、防护面罩，穿隔离裤、隔离鞋）。4.1.2在进行消毒工作时，应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4.1.3医院各类人员都应严格遵守医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，并进行手卫生。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。4.2医院感染实行分级防护的原则4.2.1基本防护：a.适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗活动的医、护、技人员。b.防护配备：工作服、工作裤、工作帽、医用口罩、工作鞋。c.防护要求：按标准预防的原则执行。4.2.2加强防护：a.防护对象：进行接触血液、体液、分泌物、排泄物等可视污染物操作的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期的发热门诊、SARS病房的工作人员；转运疑似或临床诊断SARS病人的医护人员和司机。b.着装要求：在基本防护的基础上，根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣：进入传染病区时；防护镜：进入传染病区时，进行有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进人传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触血液、体液、破损皮肤粘膜的操作时；面罩：有可能被病人的血液、体液、分泌物喷溅时；鞋套：进入传染病区时。4.2.3严密防护：a.防护对象：进行有创操作，如为呼吸道传染病患者进行气管插管、气管切开等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时以及做传染病尸解的医务人员。b.防护要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。

YG-014医疗废物管理制度文件名称医疗废物管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-014总页数5制定部门医院感染管理部版本号2015-12-D1范围1.1本制度规定了医疗废物的管理要求，包括分类、收集、交接、运送等工作要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》2.2中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2.3卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》2.4环发〔2003〕188号《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》2.5卫生部、国家环境保护总局令第21号《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》3术语3.1医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及危害性的废物。4内容4.1医疗废物分类收集制度 4.1.1根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的包装物或容器内。4.1.2各科室应按照医疗废物的定义，严格区分生活垃圾和医疗废物，严禁将医疗废物与生活垃圾混放。4.1.3生活垃圾放入黑色包装袋中。非利器类医疗废物放入黄色包装袋中；利器类医疗废物放入利器盒中，并在容器外部粘贴医疗废物标识和警示标志。禁止使用没有医疗废物标识的包装容器。4.1.4在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏及其他缺陷。使用中发现盛装医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换，并做相应的消毒处理，破损的包装容器应与医疗废物一同处置。4.1.5感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物应当分类收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。4.1.6废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。4.1.7化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门的机构处置。4.1.8批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。4.1.9检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在本科室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。4.1.10传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水系统。传染病病人、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。4.1.11放入包装物或者容器的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。4.1.12盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物生产单位、生产日期、类别及需要的特殊说明等。4.1.13盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。4.2医疗废物运送制度4.2.1运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和线路运送至医疗废物暂存地点。4.2.2运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存地。4.2.3包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。4.2.4运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或者容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。4.2.5运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具，且不得运送其他用品。4.2.6每天运送工作结束后，应当在医疗废物暂存处对运送工具进行清洁和消毒。4.3医疗废物暂时贮存制度4.3.1医院建立医疗废物暂时贮存设备、设施，并达到以下要求：a.远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；b.有严密的封闭措施、设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；c.有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；d.防止渗漏和雨水冲刷；e.易于清洁和消毒；f.避免阳光直射；g.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。4.3.2不得露天存放医疗废物。4.3.3医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。4.3.4暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。4.3.5医疗废物转交出去以后应当对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。4.4医疗废物登记交接制度4.4.1按照规定将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，并依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。4.4.2收集医疗废物时应当进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名等项目。4.4.3登记资料专人保管，至少保存3年。4.4.4禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。4.4.5禁止医院及其工作人员、医疗废物收集处置人员等任何人转让、买卖医疗废物。4.5医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处理4.5.1确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度等；4.5.2组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；4.5.34.5.4采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；4.5.5对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作应从污染最轻的区域向最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；4.5.6工作人员应当在做好卫生安全防护后进行工作；4.5.7各项处理工作结束后，要对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的再发生。4.6医疗废物相关工作人员专业技能和职业安全防护制度4.6.1掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。4.6.2掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。4.6.3掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。4.6.4掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施和发生后的处理措施。4.6.5掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。4.6.6为从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，如防护手套、口罩、工作服、靴等，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。4.6.7工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应采取相应的处理措施，并及时报告相关部门。4.7医疗废物转移联单制度4.7.1我院转移医疗废物必须填写《胜利油田中心医院（院内）医疗废物转移联单》。4.7.2医疗废物转移联单一式两份。产生单位医护人员负责填写标签及转移联单，医疗废物运送人员负责封口、贴标签，双方交接、签名后各保存一联。4.7.3填写内容包括：医疗废物产生单位名称、医疗废物种类及数量、交接双方人员签名、交接时间。4.7.44.7.5医疗废物转移联单至少保存3年。4.8医疗废物相关消毒制度4.8.1医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。4.8.2医疗废物收集人员收集、转运医疗废物前应戴帽子、口罩和手套，注意自身防护；收集、转运医疗废物后应立即进行手卫生。4.8.3包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。4.8.4医疗废物运送应使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照规定的时间、路线，将医疗废物收集、运送至4.8.5运送工具使用后应当在指定的地点及时消毒和清洁。4.8.6医疗废物转交出去后，应当对医疗废物暂存地及时进行清洁和消毒处理。4.8.7医疗废物的暂时贮存设施、设备应当每周消毒和清洁。

YG-015医院消毒隔离制度文件名称医院消毒隔离制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-015总页数3制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了医院消毒、隔离的管理要求。1.2本制度适用于全院。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》2.3中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.4中华人民共和国卫生部令第41号《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2.5中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.6WS/T311-2009《医院隔离技术规范》2.7WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》3术语3.1消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。3.2灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。3.3隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。4内容4.1医务人员工作时必须衣帽整齐，接触患者前后要洗手；手部皮肤有破损时，接触患者应戴手套；检查或为患者留取标本或接触标本时必须戴手套，脱手套后应洗手或者进行卫生手消毒。进行无菌操作时应戴口罩、帽子，操作中严格执行无菌技术操作规程。4.2应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：4.2.1进入人体组织、无菌器官，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；4.2.2接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；4.2.3各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.2.4使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。4.2.5一次性医疗器械、器具不得重复使用。4.3诊疗用品的清洁与消毒4.3.1重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应由消毒供应中心集中清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。4.3.2湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。4.3.3治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。4.4患者生活卫生用品的清洁与消毒4.4.1生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。4.4.2有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。4.4.3对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。4.5床单元的清洁与消毒4.5.1床栏、床旁桌、床头柜等应每日清洁消毒1-2次，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。4.5.2床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。4.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。4.5.4甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照《疫源地消毒总则》相关要求处理。4.5.5消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。4.6物体表面、地面的清洁与消毒4.6.1物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。4.6.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。4.7隔离4.7.1传染病人应进行预检分诊，按要求隔离，被传染病病原体污染的场所、物品必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处理。4.7.2应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。4.7.3隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。4.7.4隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。4.7.5接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。4.7.6呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。4.8使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。4.9消毒设备要定期维护保养，保证消毒效果。4.10医疗废物的管理严格按照《医疗废物管理条例》中的各项规定执行。

YG-016门诊、急诊医院感染管理制度文件名称门诊、急诊医院感染管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-016总页数2制定部门医院感染管理部版本号2015-12-D1范围1.1本制度规定了门诊、急诊医院感染防控工作的管理要求。1.2本制度适用于门诊、急诊科室。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》2.3中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》2.4中华人民共和国卫生部令第41号《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2.5中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》2.6国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》2.7卫医政发〔2009〕50号《急诊科建设与管理指南（试行）》2.8WS/T311-2009《医院隔离技术规范》2.9WS/T313-2009

《医务人员手卫生规范》2.10WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》3术语3.1医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。3.3消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。3.4隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。3.5抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。4内容4.1建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。4.2加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。4.3各诊室布局合理，急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。4.4在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4.5严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须将其送至相应科室就诊，并采取相应的消毒隔离措施。4.6所有诊室、处置室等需设置流动水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干手设备等配置齐全。4.7各诊室、抢救室的门窗、桌、椅、床、柜、平车、轮椅、各种装备、仪器表面应每日清洁或消毒，保持清洁、无尘，遇污染时随时消毒；每周进行一次室内环境的彻底清洁消毒。4.8严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒；所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。4.9工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。4.10严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。4.11加强使用中消毒剂、各种灭菌器的灭菌效果监测，重点科室根据相关规定进行环境卫生学监测。4.12加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。4.13严格按照我院《医疗废物管理制度》要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善，资料保存齐全。4.14认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。

YG-017病区医院感染管理制度文件名称病区医院感染管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YG/YG-017总页数2制定部门医院感染管理部版本号2017-07-D1范围1.1本制度规定了临床科室普通病房医院感染防控工作的管理要求。1.2本制度适用于临床科室普通病房。2规范性引用文件2.1中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》2.2中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》2.3中华人民共和国卫生部令第