经外周静脉置入中心静脉导管致静脉炎的预防及护理

经外周静脉置入中心静脉导管致静脉炎的预防及护理近年来，经外周静脉置入中心静脉导管为（肿瘤）患者提供了一条安全无痛持续的静脉导管通路，但PICC为侵入性操作，导管作为异物在血管内留置时间过长，容易并发静脉炎，文献报道，静脉炎发生率为17%-323%。静脉炎是由物理、化学、感染等因素对静脉血管壁刺激导致的血管壁炎性反应[1]，患者主诉为穿刺部位发红、灼热、紧绷及胀痛感，沿穿刺部位血管可产生条索红线或肿胀形成瘀斑，触诊有发热，发硬，触痛的感觉。静脉炎的分级。按美国静脉输液护士协会标准分为以下5级：0级：无临床症状；1级：局部发红伴有/无疼痛；2级：局部发红伴有/无疼痛，有/无水肿；3级：局部发红伴有/无疼痛，有/无水肿，静脉条索形成；4级：局部发红伴有/无疼痛，有/无水肿，静脉条索形成，长度大于2.5CM[2]。PICC致静脉炎的预防1提高穿刺技巧提高护士的穿刺技术是预防静脉炎的前提。护士在置管前应充分评估患者血管条件，穿刺时动作要轻柔，准确，送管时应缓慢，用力均匀，如前进中有阻力时，可适当调整手臂方向及高度，或稍拉回导管，轻微调整穿刺针，解决静脉瓣引起的穿刺困难。也可抽取适量生理盐水，插管时边推边送管，既保护血管又有利于使导管头部漂浮到位[3,4],此外，不应在同一部位反复穿刺，以减轻对血管内膜的机械损伤，避免引起血管损伤导致静脉炎。2严格执行无菌操作严格执行无菌操作是预防静脉炎的关键。置管前、中，必须严格执行无菌操作，特别是穿刺过程要采取最有效的防护措施，以防止微生物侵入。应选择粗直弹性好，充盈的静脉进行穿刺，穿刺前用无菌生理盐水反复冲洗无菌手套，以去除附着于手套上的滑石粉或生物粉，避免滑石粉进入血管刺激血管发生静脉炎。消毒时，消毒剂不宜太多，要等到干后再行穿刺，避免消毒剂沿穿刺隧道侵入血管造成化学性刺激而引起静脉炎。3选择适宜的血管部位目前公布picc应首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。贵要静脉在肘窝处斜行，位置较深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少。头静脉位置较浅，在肘窝外侧可见其管腔粗直，易于穿刺及固定，但其管腔由下至上逐渐变细，分支多，不利于导管顺利通过。李新萍认为，最佳穿刺点在肘窝下2横指处，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引起血管损伤；过高则可能损伤神经及淋巴回流系统。因此，建议插管最好选择右侧路径，尽量一次性穿刺成功[5]。4做好导管维护，减少静脉炎发生定时更换穿刺处敷料，穿刺后24小时内更换穿刺处敷料，以后隔天更换穿刺点敷料1次。保持肝素帽和正压接头处无菌：因为细菌容易定植在导管接头缝隙间，故每次输液，给药前可用碘伏或安尔碘严格消毒肝素帽和正压接头，消毒范围包括肝素帽和正压接头的顶端及周边，待干后再连接输液器，肝素帽每周更换一次，正压接头每2周更换一次。5正确的冲管和封管技术输液前用20ml生理盐水冲管，液体输完后用10ml肝素生理盐水脉冲式正压封管，使冲洗液在管腔内产生涡流，以清洁和漂净导管壁。推注速度宜慢，以降低液体对血管壁的冲击力，避免造成导管破裂。但输注完胃肠外营养液及其他高分子液体如白蛋白后，应先用生理盐水100ml彻底冲管，再用10ML肝素生理盐水封管。6做好健康教育，提高自护能力PICC穿刺成功后一周内，指导患者避免术肢剧烈活动，置管上肢时，肩关节活动度不可过大，以免穿刺局部血管受导管摩擦而导致静脉炎发生。一周后，嘱患者可每天湿热敷穿刺侧肢体2次，促进血液循环，减少肢体肿胀。指导患者正确洗澡，不可按摩置管上肢，以免导管脱出，切不可将脱出的导管部分再送入血管内，以免局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵入，造成细菌感染。PICC致静脉炎的治疗机械性静脉炎的处理：穿刺部位无血肿，渗血时，适当增加上肢活动，以促进局部血液循环，但要防止活动过度，避免导管对血管的机械性损伤。如穿刺部位或上方出现红肿热痛，首先抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6次/天,每次20-30分钟。化学性静脉炎的处理：将硫酸镁和甘油配成甘油硫酸镁乳剂，1次/天，持续外敷；1%普鲁卡因加地塞米松5mg1次/天，涂抹在红肿皮肤边缘。细菌性静脉炎的处理：当穿刺处出现分泌物增多或脓性分泌物时。应对分泌物进行细菌培养，同时给予红外线局部照射2-3次/天，每次20-30分钟，庆大霉素8万单位加地塞米松5mg局部换药，每日2次。若治疗2-3天症状不缓解或加重，应考虑为全身感染，立即拔除导管，将近端各剪1-2cm进行细菌培养，同时抽对侧静脉血进行细菌培养，为临床用药提供依据。血栓性静脉炎的处理：如置管侧上肢出现疼痛肿胀，肩周不适，臂围增加2cm以上，以及皮温升高，皮肤颜色发绀，应高度怀疑静脉血栓，立即停止静脉输液，若彩超显示静脉血栓形成，则应立即拔除导管，抬高患肢高于心脏水平20-30cm，避免压迫患肢，嘱患者做握拳、松拳动作，以促进静脉血液回流，减轻上臂肿胀。不要按摩患肢或做剧烈运动，以避免栓子脱落引起严重并发症，严格遵医嘱进行抗凝溶栓治疗，密切观察患肢疼痛肿胀好转情况以及有无出血先兆，监测患者血浆凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间等。综上所述，PICC致静脉炎与导管材料、型号4Fr、穿刺技术、无菌技术、封管技术、患者血管条件及自护能力有关。护理人员应充分认识picc致静脉炎的相关因素，在置管前正确评估患者血管，履行告知义务，选择生物相容性好、管径细的硅胶导管，并选择最适宜的血管在严格无菌操作下进行穿刺置管。置管成功后，应在输液前后、输液间隙期、规范进行冲管和封管，同时加强患者健康教育，避免因知识缺乏造成静脉损伤，以有效降低静脉炎发生率。参考文献[1]王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉植入中心静脉导管回顾[J].中国临床营养杂志.2002,10（2）:133134.[2]陈玉平，袁方，赵养玲，等.拔出静脉导管注意事项[J].国外医学护理学分册,2009.19（10）：488.[3]朱石杰，尹向莉，崔春梅.