严重创伤救治的若干新进展

严重创伤救治的若干新进展张茂干建新徐少文浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所积极开展严重创伤的专业化救治从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”重视创伤性凝血病的防治关于创伤输血相关的新概念新型止血药物的应用浙医二院严重创伤救治的实践内容提要一、积极开展严重创伤的专业化救治创伤是当今世界面临的一个普遍问题！2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理ICU处理MacKenzieEJ.NEnglJMed2006;354:366-78.创伤中心能够改善严重创伤的救治效果美国创伤中心的分级体系与分布加强创伤ICU的建设与管理NathensAB.AnnSurg2006;244:545–554专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果二、从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”2007年Holcomb提出“损伤控制复苏”概念（damagecontrolresuscitation,DCR）“损伤控制外科”理论存在缺陷（damagecontrolsurgery,DCS）DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。允许性低血压复苏（SBP=90mmHg）；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病。“损伤控制复苏”的内容（damagecontrolresuscitation,DCR）DCR使严重损伤者保命/保肢——“鱼和熊掌兼得”FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.DCR被评为2007年美军十大发明之一早期识别可能需要实施DCR的伤员多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）躯干部出血伴随近端肢体离断伤腹部内脏损伤伴随低血压战场上的穿透性损伤碱缺失<-6mmol/LINR>1.5收缩压：战伤者<90mmHg，平民<110mmHg血红蛋白<11g/dl体温<35~36℃桡动脉搏动消失或微弱BeekleyAC.CritCareMed.2008,36(7S):267-274.三、重视创伤性凝血病的防治凝血酶原时间（PT）↑部分凝血活酶时间（PTT）↑凝血酶时间（TT）↑血小板（PLT）↓纤维蛋白原（Fbg）↓

……严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血功能障碍，发生率为24.4％~38%，表现为：创伤休克的急性凝血病

theacutecoagulopathyoftrauma-shock急性创伤性凝血病

acutetraumaticcoagulopathy创伤早期的凝血病

earlycoagulopathyoftrauma创伤相关的凝血病

trauma-inducedcoagulopathy对严重创伤后凝血功能障碍的描述创伤性凝血病对预后有着重要的影响入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3倍，急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。BrohiK,etal.AnnSurg,2007,245(5):812-818NilesSE,etal.JTrauma,2008,64(6):1459-1463.入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍目前还没有统一的诊断标准一般以PT>18s、INR>1.5或PTT>60s为标准其中PT异常比PTT异常更为常见但PTT异常预测不良预后的特异性更好MacLeodJB,etal.JTrauma,2003,55(1):39-44.BrohiK,etal.CurrOpinCritCare,2007,13(6):680-685.目前检测方法的缺陷通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能检测方法的进展血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）R值：反映凝血时间α角：反映纤维蛋白交联形成时间最大幅度（MA）：反映血凝块强度LY30（反映血凝块溶解）积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒正确选择复苏的液体注意体温的监测和维护早期积极补充各种凝血底物早期恰当使用各种止血药物创伤性凝血病的处理原则86岁女性多发伤患者——多发骨折固定止血严重开放性骨盆骨折临时固定止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血主动加温措施四、关于创伤输血相关的新概念建立和实施大量输血的治疗方案(MTP)早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等发展新型的血液制品重新认识输注新鲜全血的价值1.建立和实施大量输血的治疗方案(massivetransfusionprotocol,MTP)

实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症CottonBA.JTrauma.2009;66:41–49.O'KeeffeT.ArchSurg,2008,143(7):686-690.明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量每位伤员费用减少$2,270,年节约$

200,000输血的间隔时间明显缩短死亡率没有明显影响血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多实施MTP可以减少血制品的使用和费用实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用CottonBA.JTrauma.2008;64:1177–1183.2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个RBC同时输注血浆EastridgeBJ.JTrauma,2006,61:1366-1372.严重创伤大出血凝血因子损耗凝血病致死性三联征BorgmanMA,etal.JTrauma,2007,63(4):805-813.246patientsataUSArmycombatsupporthospital,eachofwhoreceivedamassivetransfusionPerkinsJG.JTrauma.2009;66:S77–S85.694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后HolcombJB.AnnSurg,2008,248:447-458.IncreasedPlasmaandPlatelettoRedBloodCellRatiosImprovesOutcomein466MassivelyTransfusedCivilianTraumaPatients252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2g/unit-）伤员的预后StingerHK.JTrauma.2008;64:S79–S85.3.发展新型血液制品4.重新认识输注新鲜全血的价值SpinellaPC.CritCareMed,2008,36(7S):340-345.2003年～2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000U的新鲜全血输注新鲜全血的100例伤员存活率增加SpinellaPC,etal.JTrauma.2009;66:S69–S76.五、新型止血药物的应用基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响BoffardKD,etal.JTrauma,2005,59(1):8-15.SteinDM,etal.JTrauma,2009,66(1):63-72.需要收住ICU的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用clinicalrandomizationofantifibrinolyticsinsignificanthemorrhage进行中…Desmopressin可促进内皮细胞释放vonWillebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度RossaintR.Shock,2006,26(4):322-331.六、浙医二院严重创伤救治的实践急诊医学科人员组成医务人员总数148名医师25名（正高5、副高6、博导1、硕导5）年轻医师全部拥有硕士或博士学位护士123名，其中副高4名，中级25名护士中85％拥有大专及以上学历2006年6月15日启用的新急诊大楼急诊预检大厅急诊创伤复苏室与抢救室急诊/创伤监护病房肺动脉导管监测PiCCO导管监测临床医师应用超声快速评估严重创伤患者呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的FAST评估血管相关问题的检查引导各种介入操作其它超声——严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”临床医师应用超声快速评估严重创伤患者经食道心脏超声的应用高频震荡通气治