NCCN成人癌痛指南解读

NCCN成人癌痛指南解读聆听时眼望他处、静默看待、双手交叠相向。打断他人的说话。聆听时有眼神接触、身体前倾、点头。让每个人充足地体现他的想法，才说出自己的意见。去找出自己与否真的不明白他人的意思。大声吵叫。一定自己真的明白他人(复述对方说过的话或者作配合性的回应)。用平和、正常的声调谈话。讥讽、讥笑对方。频换题目，或者同步讨论多种题目。全国中考物理真题汇编机械运动（精校版含答案）一．选择题1．（·邵阳）年4月27日，我国的天舟一号货运飞船与天宫二号空间试验室成功对接，初次完毕推进剂在轨补加试验，实现了空间推进领域的一次重大技术跨越．如图1是它们成功对接时的情形，此时若认为天宫二号是静止的，则所选的参照物是（D）A．太阳B．月亮C．地球D．天舟一号2.（·宜昌）4月20日，中国首个货运飞船“天舟一号”在海南文昌发射升空，升空后，“天舟一号”与空间站“天宫二号”成功实现了交会对接，如图2为对接模拟图，对接后“天舟一号”相对如下哪个参照物是静止的（C）A．地球B．“天舟一号”C．“天宫二号”D．太阳图1图2图33.（·益阳）某大学两位硕士从蚂蚁身上得到启示，设计出如图3所示的“都市蚂蚁”概念车．这款概念车小巧实用，有助于缓和都市交通拥堵．下列有关正在都市中心马路上行驶的此车说法对的的是（C）A．以路面为参照物，车是静止的B．以路旁的树木为参照物，车是静止的C．以路旁的房屋为参照物，车是运动的D．以车内的驾驶员为参照物，车是运动的4.（·安顺）假期到了，同学们送小明乘列车回家．几种同学看着列车渐渐地向前开动了，小明坐在窗边，却看到同学们渐渐向后退去，原因是几种同学和小明所选择的参照物分别是（A）A．地面、列车B．列车、地面C．列车、列车D．地面、地面5.（·菏泽）在平直轨道上匀速行驶的火车内，放在小桌上的茶杯相对于下列哪个物体是运动的？（C）A．这列火车的车厢B．坐在车厢椅子上的乘客C．从旁边走过的列车员D．关着的车门6.（·镇江）我国自主研制的大飞机C919试飞期间，一伴飞飞机与C919朝同一方向沿直线匀速飞行，图1为伴飞飞机上的科研人员某时刻通过舷窗所看到的C919图景，已知伴飞飞机的速度比C919的大，则一段时间后科研人员看到的图景也许是（A）图27.（·郴州）伴随经济的发展，我国的国防事业得到了对应的发展．如图所示为我国空军战机空中加油时的情景（D）A．以地面为参照物，加油机是静止的B．以加油机为参照物，战机是运动的C．以地面为参照物，加油机和战机都是静止的D．以战机为参照物，加油机是静止的8.（·淮安）周末，小明乘坐“今世缘”号有轨电车去周恩来纪念馆参观，如图1，在有轨电车行驶过程中，小明觉得自己是静止的，他选用的参照物是（C）A．轨道旁的行道树B．沿途的路灯杆C．有轨电车的车厢D．迎面来的轿车9.（·武汉）4月22日，天舟一号货运飞船与天宫二号空间试验室初次完毕自动交会对接，如图2所示，“天舟一号”与“天宫二号”对接完毕后，下列说法对的的是（B）A．“天舟一号”相对于“天宫二号”是运动的B．“天舟一号”和“天宫二号”相对于地球是运动的C．“天舟一号”相对于地球是静止的，“天宫二号”相对于地球是运动的D．“天舟一号”相对于地球是运动的，“天宫二号”相对于地球是静止的图1图2图3图410.（·河北）平直公路上并排停放着两辆汽车，一段时间后，坐在甲车上的小明感觉乙车向北运动，有关两辆汽车的运动状况，下列说法对的的是（A）A．以乙车为参照物，甲车一定向南运动B．以甲车为参照物，地面一定是静止的C．以地面为参照物，甲车一定是向南运动D．以地面为参照物，乙车一定向北运动NCCN成人癌痛指南解读NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛临床实践

指南目录NCCN癌痛专家组组员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗方略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家眷宣传教育NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤有关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤有关症状之一癌痛癌痛或癌症有关性疼痛与非恶性肿瘤有关性疼痛完全不一样。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛临床实践

指南目录NCCN癌痛专家组组员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗方略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家眷宣传教育NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤有关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤有关症状之一癌痛癌痛或癌症有关性疼痛与非恶性肿瘤有关性疼痛完全不一样。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。全面筛查和评估疼痛筛查全面的疼痛评估

需明确每处疼痛部位的如下特性：

强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间原因持续性间断性爆发的疼痛史病因病史社会心理原因治疗不充足的危险原因患者目的/期望：舒适度/功能需求确定疼痛强度和性质规定患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症有关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染有关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7~10或疼痛评分4~6根据上述环节进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表提议用于小朋友、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6迅速进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f假如患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f

见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的在24~72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效未控疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗b再评估后调整改疗方案，以最大程度地减少副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家眷进行宣传教育f

继续阿片类药物滴定b

考虑特殊疼痛问题d

考虑专科会诊h疼痛评分7~10疼痛评分1~3疼痛评分4~6每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目的

再评估阿片类药物滴定b再次评估初步诊断考虑特殊疼痛问题d考虑专科会诊h如未到达患者目的/期望：舒适度功能需求在24小时内全面再评估在24~48小时内全面再评估见后续随访如到达患者目的/期望：舒适度功能需求短效阿片类药物治疗中度、重度或

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用

阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增长由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6使用

阿片类药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的

10%~20%，给药时将该量

增长50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增长10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用

阿片类药物使用

阿片类药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评估按需予以目前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量假如2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估反复相似剂量随访24小时计算24小时总量转换成长期有效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增长疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评估假如2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑变化方略或全面疼痛评估反复相似剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需予以目前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量全面的疼痛评估病史疼痛医疗状况社会心理止痛局限性的危险原因止痛药物使用不妥或滥用的风险原因阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增长准时以及按需给药的剂量。剂量增长的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期到达稳态阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则

持续性疼痛，最佳准时予以阿片类药物，同步处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定期，短效更换为长期有效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时予以长期有效硫酸吗啡。每8~12小时予以长期有效盐酸羟考酮。每48~72小时予以芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓和的疼痛，予以解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或准时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓和疼痛，可增长缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换假如一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。不一样阿片类药物口服及

肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氢可酮15mg无3~4h3.8±0.3h羟考酮10mg无3~4h3.2h吗啡15mg5mg3~4h1.5~2.0h氢吗啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左吗喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼无50mcg1~3h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免导致过量或剂量局限性。如下为等效剂量换算表。1对即释阿片类药物的提议用药频率。镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：准时按需患者自控镇痛阿片类药物的给药途径目的：保证到达有效镇痛，并且创伤最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸取阿片类药物障碍的患者。阿片类药物的口服给药对于疼痛评分≥4，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：以阿片类药物既往使用状况为基础。未使用阿片类药物的患者：5~15mg硫酸吗啡或等效药物。正在接受阿片类药物治疗的患者：计算前24小时剂量和爆发痛剂量(24小时剂量的10%~20%)。给药时，爆发痛剂量应增长50%~100%。后续剂量：每60分钟对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，疼痛评分未变或增长，剂量加倍，假如剂量加倍2~3个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。疼痛评分降至4~6，则反复相似剂量，给药60分钟后再评估。疼痛评分降至0~3，则根据个体需要使用目前的有效剂量，然后在2~3小时后再评估以确定有效剂量。阿片类药物的静脉给药对于疼痛评分≥4，或有疼痛急症的患者：初始负荷剂量：以阿片类药物既往使用状况为基础。未使用阿片类药物的患者：1~5mg硫酸吗啡或等效药物静滴。正在使用阿片类药物的患者：增长10%的吗啡每日静滴等效用量。后续剂量：每15分钟对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时，疼痛评分未变或增长，剂量应加倍，假如2~3个周期后疗效仍不佳，可考虑更换治疗方略或进行全面疼痛评分。疼痛评分降至4~6，则反复相似剂量，15分钟后再评估。疼痛评分降至0~3，则根据个体需要使用目前有效剂量，然后在2~3小时后再评估以确定有效剂量。阿片类药物副作用的处理便秘该指南强调防止的重要性

防止措施防止性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增长增长液体摄入增长膳食纤维假如条件容许，合适参与锻炼假如出现便秘或便秘持续存在可进行对应的处理呼吸克制谨慎使用解救药物假如出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑予以纳洛酮。恶心强调防止的重要性防止措施在处方阿片类药物的同步予以止吐药假如出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采用措施后，恶心仍然存在可进行对应的处理。过度镇静强调防止的重要性防止措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用提议的起始剂量假如阿片类药物必须加量，增长25%~50%假如发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采用措施后，镇静仍然存在可采用对应的处理方式其他副作用谵妄运动和认知受损阿片类药物毒性综合征非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方

原则

任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。否则，考虑静滴或口服最大剂量布洛芬的等效药物。非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎。患者具有下列风险肾毒性：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同步使用其他肾毒性药物(包括环孢素、顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性：年龄＞60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID毒性监测毒性治疗非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方NSAID治疗的深入决策：假如持续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛措施假如NSAID治疗有效不过出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAIDCOX-2克制剂的胃肠道副作用发生率低，且不克制血小板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低抗肿瘤治疗的毒性也许增长抗炎治疗的风险介入治疗方略介入科会诊的指征：疼痛也许通过神经阻滞得到缓和无法在可以耐受副作用的前提下到达充足的镇痛效果常用手段局部滴注神经毁损疗法经皮椎体成形术/椎体后凸成形术神经刺激疗法用于肿瘤有关综合征其他治疗特殊疼痛问题与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症—试用糖皮质激素神经病理性疼痛预期对抗肿瘤治疗也许有效的疼痛病变神