ICU护理质量管理工具的应用

ICU护理质量管理工具的应用2025/1/22重要内容1PDCA循环应用2

鱼骨图应用3质量管理工具实战应用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

PDCA管理循环什么是PDCA循环？□又称为“戴明环”——美国质量管理专家戴明博士首先提出□一种简捷、实用的管理措施□使行为一直省时省力地朝向目的，使事物在不停循环中发展进步PDCA循环及其特点-PDCA循环的四个阶段、八个环节-PDCA循环的特点PDCA步步通-结合案例PDCA循环是戴明上个世纪五十年代提出的,重要为处理问题的过程提供一种简便易行的措施。1950年，戴明到日本担任产业界的讲师及顾问，协助整顿、创立日本产业制度，塑造了风行世界的日本企业管理模式。重要目的是在持续改善的过程中运用PDCA循环，重建日本产业，从而使他们在很快的未来在世界市场中具有竞争力。

背景知识戴明和对品质管理所做的奉献PDCA循环及其特点welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

四个阶段八个步骤第一阶段P（plan):计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D(do)实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C(cheek)检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A(action)处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段八个环节PDCAP(计划):从问题的定义到行动计划D(实施):实施行动计划C(检查):评估结果A(处理):标准化和进一步推广PDCA循环及其特点PDCA循环的四个阶段PDCA的内容分析现实状况查找原因确定要因制定措施实行计划成果比对制定原则评审改善PDCA循环的特点-1PDCA循环及其特点1、大环套小环，小环境保护大环，互相增进，推进大循环APCDPDACPADCPACD2、PDCA循环是周而复始，爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步PDDCCAAP原有水平新的水平3、PDCA循环式综合性循环，4个阶段是相对的，他们之间不是截然分开的4、推进PDCA循环的关键是“处理”阶段PDCA循环的特点-2PLAN环节1.检查质量现实状况，找出存在问题 1.1确认问题 1.2搜集和组织数据 1.3设定目的和测量措施环节2.分析产生质量问题的多种原因或影响原因2.1寻找也许的影响原因并验证环节3.找出影响质量的重要原因 3.1比较并选择重要的、直接的影响原因环节4.针对质量问题的重要原因，制定措施，提出实行计划4.1寻找也许的处理措施 4.2测试并选择4.3提出行动计划和对应的资源PDCA循环的八个环节-1PDCA——计划环节5.贯彻和实行预定计划和措施5.1按照既定的计划执行措施(协调和跟进)

5.2搜集数据DOPDCA循环的八个环节-2

PDCA——实行环节6.评估成果(分析数据)6.1成果同目的相符吗6.2每项措施的有效性怎样6.3哪里还存在着距离6.4我们学到了什么 确认措施的原则化 确认新的操作原则CHECK

PDCA——检查PDCA循环的八个环节-3环节7.原则化和深入推广7.1采用措施以保证长期的有效性7.2将新规则文献化：设定程序和衡量措施7.3分享成果7.4反复处理措施(交流好的经验)环节8.提出这一循环尚未处理的问题，把它们转到下一种PDCA循环

ACTPDCA——处理PDCA循环的八个环节-4怎样将PDCA运用到护理质量管理中？

什么是护理质量？护理的工作体现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观体现什么是护理质量管理？通过对护理质量评价来衡量护理工作目的完毕程度，进而一定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不停完善计划方案，到达深入提高护理质量的目的

质量管理

7巩固成果8处理遗留问题1找问题2找原因4改善计划6检查5实施怎样将PDCA循环原理应用在护理管理工作四个阶段八大环节CDAP3确定目的PDCA步步通PLAN1.分析现实状况，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2搜集和组织数据1.3设定目的和测量措施2.分析产生质量问题的多种原因或影响原因3.找出影响质量的重要原因4.制定措施，提出行动计划4.1寻找也许的处理措施4.2测试并选择4.3提出行动计划和对应的资源8个环节DO5.实行行动计划CHECK6.评估成果（分析数据）ACT7.原则化和深入推广8.在下一种改善机会中重新使用PDCA循环PDCA步步通PDCA——步步通举例1:危急值管理的PDCA持续改善检查科危急值管理制度如下：检查科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的状况下，立即复查，复查成果与第一次成果吻合无误后，立即电话告知临床，并在《检查危急值成果登记本》上详细记录，记录上检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、检查科汇报人名字，接电话人员签名及时间，汇报医师签名及时间，处理措施，效果评估等。

护士在留置危重患者或急查标本时应查对医生与否在检查申请单上注明“急查或危重”标识留置时严格遵守标本留置流程和规范，仔细查对标本信息与质量护士接到“危急值”汇报后按如下流程操作：举例1:危急值管理的PDCA持续改善举例背景资料我院2月份制定了危机值管理的有关规定及流程，但在1月开始执行”HIS“系统，在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的状况,例如危急值登记不规范和漏报状况工具问题陈说5W+1H输入:管理层设定和提出的最初的问题提醒不要将问题表述成了原因尽量用事实去定义问题是不是急待处理的或实际存在的问题目的

对问题进行切实可行的定义过程1.评审既有的描述问题的数据2.搜集团体的反馈–其他实际数据3.假如也许，去调查一下问题4.完整的描述-何事/何地/何人/何时/怎样5.确认假如问题得到处理，状况会有什么变化成果何事（What）:问题描述–有什么现象何地（Where）：发现了问题何人（Who）：同这个问题有关何时（When）：从何时开始反复发出为何（Why）：问题是重要的怎样（How）：环节和程序PDCA步步通计划：环节1.1确认问题过程用头脑风暴法搜集所需要的数据画流程图准备数据搜集计划(何人/何事/何时/怎样)执行计划用直观的形式组织数据(图表,曲线,排列图…)分析组织好的数据成果所有描述问题的图表对问题完整的描述提醒要明白你为何要作这些图形“要防止没有目的地滥用图表”工具数据搜集计划检查表排列图控制图直方图流程图其他图形PDCA步步通计划：环节1.2搜集和组织数据目的搜集数据以便更好地理解问题过程根据数据分析，确认问题陈说和有关联的目的（时间/成本/质量）和测量措施同管理层确认目的目的清晰地界定和确认目的成果：管理层承认的、可测量的目的提醒在这个阶段不要匆忙下结论PDCA步步通计划：环节1.3设定目的和测量措施举例阐明何事:对“危急值”汇报登记不规范，有缺陷何地:临床科室“危急值”登记本的使用中何人:接听汇报的临床护士何时:对A护士是老问题了,对B护士自9月份以来是第一次发现为何：会导致危急值漏报、处理不及时，病人投诉多怎样：本来A护士登记缺陷有5个，到9月份上升到10个；B护士本来没有，9月份出现8个目的：在3个月内将此缺陷降为0，登记规范，漏报率为0成果通过确认和测量的问题的原因目的寻找也许的原因和确认主线原因过程用头脑风暴法找出所有也许的原因组织数据(因果图)根据因果图选择(通过小组讨论)2至3个重要原因对重要原因进行深入的分析,5why’s通过试验和测量确认，所选择的原因是问题真正的原因(主线原因)提醒不要匆匆忙忙就排除原因工具头脑风暴排列图因果图散布图5why’sPDCA步步通计划：环节2分析原因PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果图Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图Variable1Variable2散布图确认问题的主要根源whywhywhy why why

rootcause5Why’s头脑风暴PDCA步步通这个阶段可以使用的工具P-plan分析问题产生的原因流程不合理制度不完善制度执行不到位召集护士长和临床护士等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危急值登记不规范的原因列出所有的原因:1.人员紧张(2)2.工作量大(3)3.电脑速度慢(1)4.让实习生、进修生接听电话(4)5.临床护士未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(6)7.检查科与临床科室之间缺乏沟通(7)8.临床护士与医生之间缺乏沟通(9)目的比较所有也许的原因，然后识别对质量问题有直接影响的重要原因过程搜集所有的影响原因搜集和整顿所有的末端原因评估与否这些末端原因是可控的？对末端原因逐条确认找出真正影响问题的重要原因提醒原因仅限于那些对质量有直接影响的成果重要原因工具排列图散布图关联图/亲和图矩阵图试验设计法PDCA步步通计划：环节3找出影响质量的重要原因目的确认所有也许的处理措施，以及简朴、迅速地验证这些措施的也许性过程用头脑风暴法获得所有的处理措施针对重要原因验证所提议的处理措施选择那些最佳的备选措施明确描述处理措施决定简朴的验证与否也许提醒处理方案限制在10个如下成果有关处理措施的简要清单工具头脑风暴和投票法PDCA步步通计划：环节4.1寻找也许的处理措施目的选择将要实行的最终处理措施过程决定和执行针对简便验证措施的验证计划确认验证成果建立挑选矩阵图作出最终选择如有必要，同管理层确认所选措施成果按优先次序排列的经挑选的措施（方案）

提醒制定准则以便优先次序的记录工具数据搜集散布图决策矩阵PDCA步步通计划：环节4.2测试和选择过程:做什么谁去做何时完毕需要哪些资源预期成果是什么提醒 保证必要的协调，以免各项任务间的冗余假如行动负责人不是小组组员，应和该负责人分享有关信息目的建立有效的和可操作的行动计划成果完整的行动计划工具行动计划PDCA步步通计划：环节4.3提出行动计划和资源计划书2012.01-2013.012013.02-2013.042013.05-2013.072013.08-2013.09P-PLAN发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO护士培训危急值考核临床医生和护士定期沟通C-Check设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决三个最重要可控制原因制定-1临床护士与医生之间缺乏沟通—处理措施:每月科室召开临床护士与医生之间的会议,就加强危机值管理进行协商,处理贯彻碰到的困难,作好会议记录—准备：原始资料的积累

临床护士未引起足够的重视—处理措施:护理部组织临床危机值有关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入科室综合目的责任制管理，严格贯彻，假如由于未严格按照危机值管理执行而导致医疗纠纷的，严厉处理—准备：培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积三个最重要可控制原因制定-2流程存在缺陷—处理措施:1.设计更合理优化的流程，例如在原有流程的基础上引进电脑强制汇报程序，假如检查科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其他操作2.科室接听危急值施行首接负责值三个最重要可控制原因制定-3目的将措施付诸实行过程实行培训和信息计划在试验的基础上实行措施评估成果措施的全方位应用检查所有措施的完毕状况成果所有完毕了的措施有关的测量措施和搜集的数据提醒在现场推进和跟进将措施和成果可视化工具行动计划PDCA步步通实行：环节5实行行动计划D=Do

护士长重要的是布置好工作阐明预期目的、基本措施和环节数、质量指标、时间限制、规定反馈（要做就做最佳）应用有效授权法有效授权明确授权范围：何事、何人、何时、何成果，越详细明确越好记得不停追踪：怎么样？防止过细的指导过程，不越级指派，留出体现空间完毕任务后，予以合适一定护士长是科室筹划和指挥者什么是“负责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有懂得怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派诸多的人去做，而是要保证每一种你指定去做的人确实完毕了他的工作——引自南丁格尔《护理札记》为何要让护士管病人一种病人被四个粗心的人照顾时轻易发生被疏忽事件的几率比一种人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的也许性要大由于在第一种状况下，往往不懂得究竟是谁负责——引自南丁格尔《护理札记》过程搜集数据和审核有关区域/流程……用有效的形式组织数据分析信息假如也许，完毕措施确认每个措施的有效性决定后续环节目的确认措施与否产生预期的成果检查项目目的与否得到满足输出针对将要原则化的措施的协议有关所学到的知识系统整顿工具所有的图表5why

’s检查：环节6评估成果危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危急值流程的知晓程度（10分）危急值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。按照目标责任制处理。危急值检查表单A-action总结经验： 例如通过以上的整改，病区危急值的管理得到了深入的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至0.05%如下甚至靠近0。就到达了预期的效果。成果可以通过图示表达，如下：目的保持改善，在区域内传播、分享知识和措施过程定义所需的规则和指标设置有关联的测量手段更新操作指示、设置要点和程序保证针对新的操作活动的沟通或培训列出其他也可以应用所实行的措施的地方向管理层展示小组过程/措施和原则化状况提议类似的措施在哪些地方也可以应用成果建立的新原则有准备地进行新的PDCA循环小组解散或转向新的改善机会工具程序...ActPDCPDCA步步通实行：环节7原则化和深入推广总结未能处理的问题不要期望在一次PDCA循环中就处理所有的问题;过程改善应在科学性和哲学性之间获得平衡;在下一种PDCA循环中考虑未处理的问题PDCA步步通实行：环节8提出这一循环尚未处理的问题，把它们转到下一种PDCA循环本章小结PDCA循环原理

1、分析现实状况，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的重要缺陷为：(1)评估填写不及时、不真实；(2)处理医嘱和药物执行漏签名；(3)文书多为黏贴复制，错别字多；(4)护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回忆性记录，不能动态反应病人的病情变化及治疗护理效果；(5)体温单上多天无体温等。P(计划）1.分析现实状况，找出存在的问题1.1确认问题1.2搜集和组织数据1.3设定目的和测量措施2.分析产生问题的多种原因或影响原因3.找出影响的重要原因4.制定措施，提出行动计划4.1寻找也许的处理措施4.2测试并选择4.3提出行动计划和对应的资源案例2护理文献书写缺陷

(1)护理人员对护理记录的重要性认识局限性(2)责任护士未实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏持续性(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反应个体化病情(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、予以的治疗，详细实行的护理活动记录少(5)医护双方在搜集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致P(计划）1.分析现实状况，找出存在的问题1.1确认问题1.2搜集和组织数据1.3设定目的和测量措施2.分析产生问题的多种原因或影响原因3.找出影响的重要原因4.制定措施，提出行动计划4.1寻找也许的处理措施4.2测试并选择4.3提出行动计划和对应资源4.制定措施，提出行动计划(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士构成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施(2)加强学习护理文献书写原则(3)加强法律法规知识的学习：提高法律意识

P(计划）1.分析现实状况，找出存在的问题1.1确认问题1.2搜集和组织数据1.3设定目的和测量措施2.分析产生问题的多种原因或影响原因3.找出影响的重要原因4.制定措施，提出行动计划4.1寻找也许的处理措施4.2测试并选择4.3提出行动计划和对应的资源D(实行）5.实行行动计划1、设置护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名3、由护理文书管理小组组员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供原则C（检查）6.评估成果（分析数据）实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来1.自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查2.科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签3.护士长随时抽查在架病历4.重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理状况、护理记录的持续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改A（处理）7.原则化和深入推广8.在下一种改善机会中重新使用PDCA循环通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对成果进行分析、讨论、总结、评价，参照原则采用有效措施，突出遗留问题进入下一次“PDCA”循环。护理质量的循环管理护理质量管理是医院质量管理工作中的一种重要构成部分是医院管理的一种子系统护理质量管理又是一种重点的质量管理系统。护理质量管理是医院管理大循环中的一种小循环，构成了医院管理的大循环PDCA循环是一种不停发现质量问题，不停改善质量，不停提高质量的过程。循环成果无论是成功还是教训都是一种管理周期做一件工作首先以计划开始，不是盲目的，而是有备而战再好的计划不执行，不统一行动，成果也为零我们按指定的方案或按规定做事——做了又怎么样？做的好否需要检查检查了不改善也为零，得再次确定改善的方案PDCA循环管理模式理念-1循环管理模式告诉我们——凡事依计划而为之不停检讨执行的好坏是我们工作中不可缺的重要环节只有保持不停改善的心态，我们的工作、生活才会越来越好PDCA循环管理模式理念-2

我们常常觉得自己很累、很累、也很忙闲来思索却发现一切都是茫然的……盲目的工作会带来

空虚不自信找不准自己的定位前途在哪里？……茫？盲？忙？这一切，都是由于我们……行动没有目的性行动没有计划性得过且过不思进取

值得我们关注的事情！写在背面的话

任何事都需要有一种时间的限制，否则再好的计划也只是空谈，因此我们要制定计划，让我们来驾驭时间，而不是任凭时间从我们的指缝中溜走在实际学习工作中我们应当准备某些小卡片，记下要办的事宜，去做相对应的事，最重要的事给自己一定的时间压力莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞

一、时间

现代管理学对领导者有三种基本规定，分别是：领导力、管理力、执行力伟人和空想家的最大差异：空想家只懂得想，却历来没有做过我们作为一名准职业人，时刻要注意执行力的培养和践行。永远不要做：语言的巨人，行动的矮子二、执行力、

诸多的事要专心的去做，学会复杂的事简朴去做，对重要的事和重要的事优先处理；简朴的事要认真去做要让自己投入其中，学会专注于每件事，将其处理好当你专注于一件事时，你会发现一切都变得很清晰、很简朴，做起来得心应手人的思想是了不起的，只要专注于一项事业，就一定会做出是自己感到吃惊的成绩——马克.吐温三、专注在管理学中一直流传着这样一种神奇的公式，假如把二十六个英文字母从A—Z分别用数字1—26来表达，会惊奇的发现：Knowledge=11+、、、+5=96Hardwork=8+、、、+11=98Attitude=1+、、、+5=100细节决定成败，态度决定一切四、态度在工作当中我们会接触到某些新的事务和新的想法，用笔记本把它记下来加以体会在执行某个事的过程，发现局限性应当及时改正，改善方式和措施，这样个人能力才会得到提高，同步新的原则就要重新开始确定了进步从变化自己做起！五、改进排列图(ParetoDiagram,帕累托图)又称主次原因分析法，它是找出影响产品质量重要原因的一种简朴而有效的图表措施理论基础经济学领域：80%的财富掌握在20%的人