医疗工伤生育保险解读-企业简课件

基本医疗、工伤、生育保险解读《社会保险法》培训广东省社会保险基金管理局2011.08医疗工伤生育保险解读-企业简主要文件：⒈《社会保险法》⒉国务院《工伤保险条例》⒊《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）⒋《国务院办公厅关于转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）⒌《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）⒍人社部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发[2011]77号）⒎人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》⒏人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》⒐《广东省工伤保险条例》⒑《广东省生育保险规定》⒒广东省直工伤保险经办业务须知

医疗工伤生育保险解读-企业简一、基本医疗保险我国基本医疗保险制度发展的三个阶段第一阶段：计划经济:公费劳保农村合作医疗医疗制度第二阶段：市场经济:探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：统筹城乡、整合制度逐步建立全民医保体系医疗工伤生育保险解读-企业简建立全民医疗保障体系任务：以人为本；注重公平□人人享有医疗保障□逐步提高保障水平□统筹城乡；整合制度；统一管理□提高管理服务水平医疗工伤生育保险解读-企业简在中国社会保险制度中医疗保险的特点□覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险

社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险□公平性，注重机会公平

社会保险中的效率公平和机会公平□社会化服务中购买医疗服务的特殊要求

通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务医疗工伤生育保险解读-企业简社会医疗保险的公平性□缴费的公平性（身体健康状况不作为基础）□待遇的公平性（机会公平）□不同疾病公平和非歧视性□公平性和基金使用效益□公平性和多层次需求的解决放案医疗工伤生育保险解读-企业简医疗保险对医疗服务管理的特点公平性购买医疗服务的特殊要求代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）医疗保险的结算管理——改革重点和支点医疗工伤生育保险解读-企业简社会化管理——与医疗机构直接结算报销制——直接结算：一场革命□没有直接结算就没有医疗服务管理□没有直接结算就无法代表参保人利益□没有直接结算就谈不上付费改革□解决参保人负担，拉动内需医疗工伤生育保险解读-企业简什么是“基本医疗”在社会及病人付得起费的前提下，保证医疗所需和医疗科学技术发展医疗工伤生育保险解读-企业简门诊统筹意义：1.扩大医保受益面2.防范未来大病3.保健康风险（体检）重点：1.保障门诊技术性服务2.慢性疾病的长期服药治疗医疗工伤生育保险解读-企业简关于异地就医医疗费用结算□解决思路：改进服务；向就医地结算努力1.提高统筹层次2.规范转诊就医办法3.省内实现转诊直接结算4.逐步全国转诊就医医疗费用联网5.医疗服务管理互认□树立一盘棋思想：统一标准医疗工伤生育保险解读-企业简社区医疗服务特点：1.门面好而业务水平低2.就医方便，但管理不规范3.花钱不少，疗效难保医疗工伤生育保险解读-企业简参加医疗保险的目的——三心二意

三心：参保买安心，发病得放心，没病献爱心二意：有病保自己，无病保大家医疗工伤生育保险解读-企业简㈡基本医疗保险主要内容（《社保法》第二十三至三十二条，其他）医疗工伤生育保险解读-企业简⒈医疗保险框架

第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度医疗工伤生育保险解读-企业简解读明确了基本医疗保险制度框架明确了医疗保障主要模式覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间未涉及多层次保障体系医疗工伤生育保险解读-企业简多层次保障体系医疗工伤生育保险解读-企业简⒉医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第25条）失业领取失业金期间：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇（第48条）基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条）医疗工伤生育保险解读-企业简解读明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系二是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金支付参加医疗保险的费用，具体按照人社部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发[2011]77号）的规定执行。

强化了政府责任（补助、兜底）医疗工伤生育保险解读-企业简⒊基本医疗保险待遇

第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。医疗工伤生育保险解读-企业简⒋职工医保退休医疗待遇第二十七条

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

医疗工伤生育保险解读-企业简⒌基本医疗保险支付范围第二十八条可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗工伤生育保险解读-企业简解读授权政府制订、适应变化确定三个目录给付范围明确不予支付范围（工伤、第三人、公卫、境外）医疗工伤生育保险解读-企业简⒍医疗保险服务⑴直接结算第二十九条第一款参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。⑵异地就医管理

第二十九条第二款社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。医疗工伤生育保险解读-企业简异地就医政策解读①什么是异地就医？产生的原因？②异地就医问题的主要体现③解决的步骤：A逐步提高统筹层次B建立省内异地就医结算平台C建立全国异地就医协作机制医疗工伤生育保险解读-企业简⑶先行支付，代位追偿第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。医疗工伤生育保险解读-企业简《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定执行，规定如下：第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第三条社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。医疗工伤生育保险解读-企业简⑷医疗保险关系转移接续

第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。医疗工伤生育保险解读-企业简（1）政策解读：医保关系是指社会保险经办机构与参保人员之间建立的权利义务关系，具有法定性和唯一性，医保关系实质上就是参保人员（含职工用人单位）履行缴费义务后能够享受制度规定的医保待遇的一种权利。（2）经办操作：人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第七条第二款规定：“参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算”。

医疗工伤生育保险解读-企业简⑸医疗保险管理A、基金管理第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。医疗工伤生育保险解读-企业简B、定点医疗机构和协议管理第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。医疗工伤生育保险解读-企业简《社保法》第三章基本医疗保险—

内容回顾制度框架：三个制度（职工医保、居民医保、新农合）第23，24，25，48条筹资：用人单位、个人、政府共同出资。第23，25，26，27，65条待遇及支付范围：待遇按国家规定，支付按三个目录范围。第26，28，30条经办服务：直接结算、异地就医、先行支付、定点医疗、保险关系等。第29，30，31，32，64条医疗工伤生育保险解读-企业简二、工伤保险（第三十三至四十三条，其他）医疗工伤生育保险解读-企业简（一）《社保法》及新《条例》出台前的实践1、新中国有关工伤保险的规定1951年的《劳动保险条例》1957年的《职业病范围和职业病患者处理办法》1995年的《劳动法》1996年的《企业职工工伤保险试行办法》2003年的《工伤保险条例》医疗工伤生育保险解读-企业简2、工伤保险制度确定的三项基本功能：工伤预防工伤补偿三位一体的制度框架工伤康复医疗工伤生育保险解读-企业简（二）社会保险法与新条例关于工伤保险规定的主要内容（《社保法》第四章工伤保险从第三十三条到四十三条共十一条；新《条例》从原来的六十四条增加到六十七条）医疗工伤生育保险解读-企业简⒈工伤保险的适用范围根据我国工伤保险法律（《劳动法》、《社保法》）、法规（《工伤保险条例》等）和有关政策规定，凡是因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的情况，均属于工伤保险的保障范围。医疗工伤生育保险解读-企业简

⒉工伤保险基金的筹集和管理⑴工伤保险基金的筹集用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。（《社保法》第三十三条、新《条例》第二条）；用人单位缴工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率积。（新《条例》第十条）⑵工伤保险费率

▲工伤保险费率确定的原则▲实行行业差别费率，建立浮动费率机制⑶工伤保险基金的统筹层次。工伤保险基金逐步实行省级统筹。（《社保法》第六十四条、新《条例第十一条》

医疗工伤生育保险解读-企业简⒊工伤认定⑴认定为工伤的情形（《社保法》第三十六条、新《条例》第十四条）

▲事故伤害：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；▲意外伤害：（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；▲职业病▲其他情形：（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班外出期间，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

医疗工伤生育保险解读-企业简⑵认定为视同工伤的情形新《条例》第十五条

A、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或48小时之内经抢救无效死亡的：

B、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的：

C、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的医疗工伤生育保险解读-企业简⑶不得认定为工伤或者视同工伤的情形

A、故意犯罪的；

B、醉酒或者吸毒的；

C、自残或者自杀的。（《社保法》第三十七条）医疗工伤生育保险解读-企业简A、故意犯罪：刑法第14条规定：明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。只有刑法规定的危害社会的行为，才是犯罪。医疗工伤生育保险解读-企业简B、醉酒每个人的酒量是不一样的，无法提出判定一个人是否喝醉的行为举止标准。只能统一根据行为人体内的酒精含量来判定是否醉酒。参照《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阀值与检验》国家标准（GB19522-2004）2011年2月25日，刑法修正案（八），已将醉驾列为犯罪行为。医疗工伤生育保险解读-企业简⒋劳动能力鉴定基本概念劳动能力鉴定是给予受到事故伤害或患职业病的职工工伤保险待遇的基础和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤保险制度的重要组成部分。医疗工伤生育保险解读-企业简⒌工伤保险待遇⑴工伤保险待遇项目医疗救治和康复期间的待遇按照内容可分为一次性工伤保险待遇生活保障的长期待遇医疗工伤生育保险解读-企业简⑵由工伤保险基金支付的待遇项目及标准①治疗工伤的医疗费用和康复费用②住院伙食补助费③到统筹地区以外就医的交通食宿费④安装配置伤残辅助器具所需费用⑤生活护理费⑥一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴⑦一次性医疗补助费⑧因工死亡的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金⑨劳动能力鉴定费医疗工伤生育保险解读-企业简⑶由用人单位支付的工伤保险待遇项目及标准①治疗工伤期间的工资福利，即停工留薪期待遇②五至六级工伤职工的伤残津贴③一次性伤残就业补助金医疗工伤生育保险解读-企业简⒍特定情形下的待遇支付（先行支付）

（1）《社保法》第四十一条规定：职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。医疗工伤生育保险解读-企业简《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定（一）第六条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。第七条社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。第八条用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。医疗工伤生育保险解读-企业简《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定（二）第九条个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。第十条个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。第十一条个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。医疗工伤生育保险解读-企业简⒍特定情形下的待遇支付（先行支付）（2）第三人侵权时的工伤保险待遇支付。《社保法》第四十二条：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

医疗工伤生育保险解读-企业简解读：第三人造成工伤的情况

①先行支付的条件：造成工伤的第三人拒绝支付或者无经济能力支付；非用人单位原因造成职工工伤，造成工伤的责任主体不能确定或者无法明确。②先行支付的性质：责任主体仍未第三人，基金只是垫付，随后保留追偿权。工伤保险基金追偿的范围，以其先行支付的工伤医疗费用额度为限。医疗工伤生育保险解读-企业简③经办操作：

《社会保险基金先行支付暂行办法》第四、五条的规定第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付医疗工伤生育保险解读-企业简⒎停止享受工伤保险待遇的情形（1）丧失享受待遇条件的（2）拒不接受劳动能力鉴定的（3）拒绝治疗的医疗工伤生育保险解读-企业简(三)工伤康复简介

1.定义：通过医学治疗、器具配置训练、功能锻炼、心理辅导、使工伤人员尽快、最大可能地恢复（或替代）生活自理能力和职业劳动能力。

2.依据《关于工伤康复管理的暂行办法》

（粤劳社[2006]138号文）《广东省工伤康复介入标准》（粤劳社办[2006]374号文）医疗工伤生育保险解读-企业简3.措施内容

(1)医疗康复:康复检查、药物与物理治疗、辅助器具装配、功能训练。

(2)职业康复：在医疗康复的基础上，结合伤残的实际情况，予以伤者力所能及的职业培训，针对性功能训练或和配置辅助器具。

(3)心理康复：根据患者伤残后的心理障碍，通过交谈方式，进行暗示、引导、纠偏，以达到解除心理压力、提高自信、正视社会。医疗工伤生育保险解读-企业简4.康复对象的认定条件：(1)尚在工伤医疗期内但伤病情相对稳定,经确认具有康复价值,需要早期介入康复治疗;(2)工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级,经康复检查,确认具有康复价值;(3)其他符合《广东省工伤康复介入标准》条件。医疗工伤生育保险解读-企业简5康复期限(1)医疗康复期：

（a）医疗康复期与治疗期合计为医疗终结期的，最长不超过24个月。（b）在医疗终结期后进行医疗康复的，最长不超过12个月。（c）医疗康复3—6个月应做评估，效果不明显者，终止医疗康复。医疗工伤生育保险解读-企业简(2)职业康复期:

60～180天。一年内不再进行职业康复。(3)心理康复：与医疗康复和职业康复同时进行，不单独设定期限。医疗工伤生育保险解读-企业简6康复期待遇(1)享受工伤医疗和停工留薪期待遇；1～4级的继续享受伤残津贴；(2)康复住院期间的伙食补助，由用人单位按当地因公出差伙食补助标准70%支付；1～4级的从康复费项列支；(