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文档简介
骨蚀儿童股骨头坏死中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照《中医骨病学》(袁浩主编,上海科学技术出版社,1998年)。(1)疼痛:初起病时可仅觉髋部不适而无疼痛,若有疼痛则多为轻痛或钝痛,有时疼痛为一过性疼痛。疼痛部位往往在腹股沟部、大腿内侧和膝关节内侧。髋关节过度活动、行走或跑步后可使疼痛加重,休息后明显减轻。(2)跛行:初起为疼痛性跛行步态,如髋外展肌力功能受损,屈德伦堡征(Trendelenburg)阳性。(3)功能障碍:初起病时患髋各方向活动均可轻度受限,以外展、内旋受限较为明显。强迫活动髋关节时可诱发疼痛。(4)压痛:多为位于髋关节前方的深压痛。早期髋关节周围肌肉可出现痉挛,臀部和大腿部肌肉可发生轻度萎缩。(5)X线检查:X线检查是临床诊断本病的主要手段和依据。定期拍摄双髋正位和蛙位X线片,可动态观察整个病变过程中的变化,结合病理过程的四个阶段,通常将X线表现分为四期。Ⅰ期(滑膜炎期):主要表现为股骨头周围软组织肿胀。股骨头轻度向外侧移位,即头、臼距离增宽,但一般不超过2~3mm。关节间隙稍宽。股骨头骨骺呈轻度骨质疏松。Ⅱ期(缺血坏死期):主要表现为股骨头骨骺呈现不均匀密度增高影像,骨纹理消失。如坏死位于前外侧,则蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外侧。若为骨骺全部坏死,往往呈现扁平状畸形。Ⅲ期(碎裂或再生期):主要表现为硬化区和稀疏区相间分布。股骨颈变短、增宽、坏死,股骨头相对应的干骺端出现病变,轻者表现为骨质疏松,重者出现囊性变。骨骺线不规则,或提前闭合。Ⅳ(愈合期或后遗症期):主要表现为骨骺密度趋向一致,但股骨头骨骺明显增大,变形(如卵圆形、扁平状、蘑菇状、马鞍状)。髋关节半脱位。髋臼的形状也随股骨头发生相应改变,如变浅、增大、内侧间隙增大。(1)早期有跛行,髋膝关节酸痛,僵硬感,活动时疼痛,休息后好转。(2)髋部活动受限,最早为旋转受限,以后涉及屈曲、外展和内收,“4”字试验阳性,屈德伦堡征(Trendelenburg)阳性,患肢肌肉萎缩。(3)后期髋关节呈屈曲内收畸形。(4)X线片示骨坏死改变。包括双髋关节正位片和蛙位片,表现分为四期。Ⅰ期:早期改变包括股骨头骨骺核发育小,密度低,关节间隙增宽,以及滑膜炎导致软组织肿胀。股骨头内侧与泪点间距增宽,骨盆倾斜可使两侧闭孔大小不对称。Ⅱ期:可见股骨头密度增加,骨骺出现扁平,累及部分或全部骨化中心,骨纹理消失,干骺端增宽,有囊性变,骺板也增宽,股骨头骨骺软骨下方可见线样裂隙,这是病理骨折现象,有时在股骨头骨骺中央原缺血骨化中心周围有一层新骨包围,形成“头内头”征象。Ⅲ期:股骨头骨骺全部扁平或分裂成小块状,股骨头内密度增加和降低并存,干骺端变宽,股骨颈侧方有骨质疏松,轮廓不整齐。此期股骨头增大,并向外侧突出,关节面不平整。Ⅳ期:股骨头骨骺逐渐生长、增厚,骨密度趋向正常,坏死修复完毕。但股骨头增大、扁平呈蘑菇状畸形,股骨头向外半脱位。干骺端变宽,股骨颈变短变宽,大小粗隆向上移位,形成巨髋症,即扁平髋。addin<KingyeeNote><ReferenceID>00001505</ReferenceID><RefTypeID>00002</RefTypeID><Title>股骨头坏死诊断与治疗的专家建议</Title><TitleTrans></TitleTrans><SecondTitle>中华骨科杂志</SecondTitle><PYear>2007</PYear><SubAuthor></SubAuthor><Author>李子荣</Author><SdyAuthor></SdyAuthor><TtyAuthor></TtyAuthor><Volume>27(2)</Volume><NumVolume></NumVolume><Issue></Issue><Pages>146-48</Pages><PubDate></PubDate><PlacePub></PlacePub><Publisher></Publisher><Edition></Edition><TertiaryTitle></TertiaryTitle><TypeWork></TypeWork></KingyeeNote>(二)分型采用1971年Catterall分型、1984年Salter-Thompson分型、1992年及2004年Herring等外侧柱分型标准。1.Catterall分型:1971年Catterall根据病理改变,结合X线片上股骨头骺受累范围的不同,将该病划分为4型:Ⅰ型:无干骺端反应,无死骨形成,仅头前部受累,股骨头骨骺不塌陷。Ⅱ型:出现死骨,界限明显,有塌陷,干骺端前外侧出现反应,骨骺内外侧存活部分及维持骨骺高度。Ⅲ型:死骨较大,边缘硬化,干骺端前外侧弥漫性反应,晚期股骨头塌陷,并向前外方移位。Ⅳ型:头全部受累,干骺端中心或弥漫性反应,头塌陷变形,呈磨菇形。股骨头危象的X线表现:Catterall等总结出五个X线危象,认为出现两个或两个以上危象者,预后不良。①Gage征:股骨头骨骺外侧有一小V形骨质疏松“碎片”。②干骺端受累病变扩展,范围增大。③髋臼边缘外侧、骨骺外侧有斑点状硬化或钙化。④股骨头向外侧脱位,变形的股骨头有一部分凸于髋臼之外。⑤骺板呈水平位,产生形成剪切力,造成股骨头的半脱位。2.Salter和Thompson分型1984年Salter等依据股骨头外侧软骨下骨折的范围进行分型:A型:软骨下骨折范围小于股骨头上穹顶的50%,相当于CatterallⅠ型和Ⅱ型,预后好。B型:软骨下骨折范围大于股骨头上穹顶的50%,相当于CatterallⅢ型和Ⅳ型,预后差。3.Herring分型1992年Herring等比较了骨盆正位中健侧与患侧股骨头骨骺外侧柱的高度,提出了外侧柱分型法。把股骨头在正位片分为三个柱,外侧柱为15%~30%。中柱为50%。内侧柱为20%~30%。当Perthes病在碎裂期时:HerringA型:外侧柱正常者(以健侧为对照)预后好。HerringB型:外侧柱为健侧的50%以上,预后欠佳。HerringC型:外侧柱少于健侧的50%,预后不良。2004年Herring等又提出了“B/C”边界组:外侧柱高度虽在50%以上,但外侧柱很窄(2.0~3.0mm宽)或骨化很少、其内存在囊性变;或外侧柱高度恰好为原始高度的50%,但高度低下于中央柱。(三)证候诊断1.先天不足证:先天禀赋不足,肾气未充,不能温煦、濡养筋骨。发病隐蔽,四肢酸软,疼痛绵绵,神疲乏力,舌淡苔白,脉沉细无力。2.血瘀气滞证:外伤致脉络受损,血瘀筋脉关节。患处疼痛、跛行,舌质可紫暗或舌有瘀斑,脉弦涩。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药适应证:CatteralI、Ⅱ型,HerringA型,SalterA型,发病年龄小于6岁,无临床和X线危险征象。1.先天不足证治法:补益肝肾,强壮筋骨。推荐方药:左归丸加减。熟地、山药、枸杞、山茱萸、牛膝、龟板、菟丝子等。中成药:通络生骨胶囊,川芎嗪片等。2.血瘀气滞证治法:活血祛瘀,行气止痛。中成药:通络生骨胶囊,川芎嗪片等。(二)外展石膏或支具外固定术治疗适应证:CatteralII、Ⅲ型,HerringB型,发病年龄大于1岁而小于8岁的患儿。1.手法松解大腿内收肌,主要有点按、弹拨、揉法及推法等,配合外敷中药及蜡疗,同时用摇、撮、抖、扳等手法改善髋关节活动范围。2.外展石膏或支具外固定术应用髋外展石膏(支具)固定髋关节于外展45°、内旋10°位,根据病情限制负重,拆除石膏后进行外展内旋负重行走锻炼。(三)手术治疗适应证:CatterallⅢ、Ⅳ型,HerringC型,SalterB型,发病年龄在8岁以上,且有临床危象的患儿。1.术式:滑膜切除加改良Chiari骨盆内移截骨术。2.术式目的:获得最佳的髋臼形态和最佳的股骨头包容关系。3.手术方法:取Smith-Peterson's切口,注意保护股外侧皮神经。沿缝匠肌与阔筋膜张肌间隙显露股直肌腱,并将该腱切断向下翻转,显露关节囊后,将关节囊弧形切开,不切断圆韧带亦不脱出股骨头,在股骨内、外旋情况下,尽量切除滑膜组织,随即缝合关节囊。然后纵行切开髂骨骨突,于髂骨内外板骨膜下剥离,暴露坐骨切迹后,由该部至髂前下棘、关节囊外,内高外低约10度,用线锯横断髂骨。下肢外展同时向股骨头轻轻加压,使切骨远端髋臼,在直视下内移1cm,然后切取髂骨翼板2.5x1cm,嵌于髋臼顶外侧裂隙内,并用克氏针作内固定。4.术后处理:术后常规预防感染,中药辨证施治,维持髋关节外展中立位,2周后拆线改用外展石膏或支具外固定3-6个月,限制负重。每3个月复查X线片一次,根据股骨头内修复情况,决定患肢负重时间与方式。根据病情,亦可选择其他手术治疗。(四)物理疗法:根据病情需要适当选择数码经络导平治疗仪等物理治疗。(五)对症处理:根据病情变化,进行相应处理。(六)原发疾病治疗:积极治疗原发疾病。(七)功能锻炼:向监护人说明功能锻炼的必要性和重要性,指导患儿进行正确的功能锻炼和活动,以髋膝关节功能锻炼为主。(八)随诊:外展石膏或支具固定后每3个月复查X线片一次,必要时更换石膏或支具,并按时按量服药。(九)护理:辨证施护,包括石膏或支具固定后护理等。三、疗效评价(一)评价标准:以下10项得分相加,大于等于18者为优,15~17者为良,12~14为可,小于12者为差。(二)评价方法儿童股骨头坏死的疗效标准采用十项二十分法:(1)临床症状:疼痛消失,步态正常为2分;疼痛减轻,步态改善,走长路仍有轻微酸痛为1分;疼痛无减轻,步态无改善为0分。(2)髋关节活动:活动正常为2分;活动改善但仍有轻微受限(外展、内旋受限,小于20°)为1分,活动无改善为0分。(3)患肢短缩:无短缩为2分;短缩小于1cm为1分;短缩大于1cm为0分。(4)头骺高度:完全恢复或基本恢复为2分;明显增高但仍低于健侧3~4mm为1分;无增加甚降低者为0分。(5)头骺形状:用Mose法2mm分度同心圆圈有机玻璃板测定,股骨头骺边缘与Mose氏圆圈一致或不超过一个圆圈者为2分;介于2~3个圆圈之间或与术前比较骨骺形状改善不大者为1分;超过3个圆圈或与术前比较头骺形状无改善甚至变差者为0分。(6)头骺覆盖率:按Green法测定EL值,即从髋臼外缘向下做垂直线,将股骨近端骺板分为内外两部分,其外侧部分/骺板宽度X100即为EL值。小于10%者为2分;在10%~20%者为1分;大于20%者为0分。(7)Shenton线:指股骨头颈内缘和闭孔上缘形成的一条连续弧线。正常为2分;连续较差,高度相距<5mm者为1分;连续破坏,高度相距>5mm者为0分。(8)关节转子间距(ATD)值:指从股骨头上方关节面到股骨大转子之间的距离。增大5mm以上或与
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