美容整形手术相关免责承诺书

美容整形手术相关免责承诺书合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：地址：联系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份证号：联系方式：地址：一、引言1.背景社会的发展和人们对美的追求，美容整形手术越来越受到关注。为了保证手术的安全和效果，保障双方的合法权益，特制定本免责承诺书。2.目的本免责承诺书的目的在于明确双方在美容整形手术中的权利和义务，告知患者手术的风险和并发症，以及医疗机构和医生的责任，同时规定了免责条款和争议解决方式，以避免不必要的纠纷。二、定义与解释1.相关术语定义（1）美容整形手术：是指通过外科手术或其他医疗技术手段，对人体容貌和身体各部位形态进行的修复和再塑。（2）并发症：是指在美容整形手术过程中或术后出现的与手术相关的不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、神经损伤等。2.解释规则（1）本免责承诺书的解释应遵循法律法规的规定和一般的合同解释原则。（2）如本免责承诺书中的条款存在歧义，应按照有利于保护患者权益的原则进行解释。三、手术信息1.手术名称本次美容整形手术的名称为：[具体手术名称]2.手术时间手术预计在[具体日期]进行，如因特殊情况需要调整手术时间，甲方应提前通知乙方。3.手术地点手术将在甲方的[具体手术室地址]进行。四、患者信息1.患者基本信息乙方姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]年龄：[乙方年龄]身份证号：[乙方身份证号]联系方式：[乙方联系电话]地址：[乙方联系地址]2.健康状况声明乙方声明，在签署本免责承诺书之前，已如实向甲方告知了自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认自己的健康状况适合进行本次美容整形手术。五、手术风险与并发症1.一般风险告知美容整形手术虽然是经过专业医生操作的医疗行为，但仍存在一定的风险。这些风险包括但不限于手术过程中的出血、感染、麻醉意外，以及术后的瘢痕形成、形态不满意、感觉异常等。乙方应充分了解这些风险，并愿意承担相应的后果。2.特定风险说明（1）根据乙方的具体情况和手术方案，甲方将向乙方详细说明可能存在的特定风险。例如，如果乙方进行的是鼻部整形手术，可能存在鼻梁歪斜、假体移位等风险；如果进行的是眼部整形手术，可能存在双眼皮不对称、眼睑外翻等风险。（2）乙方应认真听取甲方的风险说明，并在充分理解的基础上签署本免责承诺书。六、患者知情同意1.风险理解确认乙方确认，已经充分了解了美容整形手术的风险和并发症，包括上述一般风险告知和特定风险说明。乙方明白这些风险是客观存在的，并且可能会对自己的身体和健康产生一定的影响。2.自愿选择手术乙方自愿选择进行本次美容整形手术，是基于自己的意愿和对手术效果的期望。乙方清楚地知道，手术效果可能会因个体差异而有所不同，并且不能完全保证达到乙方理想中的效果。乙方愿意承担手术可能带来的风险和后果，并且不会因手术效果不理想而向甲方提出不合理的要求或索赔。七、医疗机构与医生责任1.医疗服务标准甲方承诺，将按照国家和行业的相关标准，为乙方提供高质量的医疗服务。甲方的医生将具备相应的资质和专业技能，严格遵守医疗操作规范，保证手术的安全和效果。2.专业注意义务甲方的医生在手术过程中，将尽到合理的注意义务，认真评估乙方的健康状况和手术风险，制定合理的手术方案，并在手术过程中密切观察乙方的情况，及时处理可能出现的问题。如果因甲方医生的过错导致乙方受到损害，甲方将承担相应的法律责任。八、患者责任与义务1.配合治疗义务乙方应积极配合甲方的治疗，按照医生的要求进行术前准备和术后护理。乙方应按时服药、定期复查，如有不适或异常情况，应及时告知甲方。2.术后护理责任乙方应按照甲方的要求进行术后护理，包括保持手术部位的清洁、避免剧烈运动、注意饮食等。乙方应遵守甲方的术后护理指导，如因乙方违反术后护理要求导致手术效果不理想或出现并发症，乙方应承担相应的责任。九、免责条款1.一般免责范围（1）如果乙方在手术前隐瞒了自己的健康状况或病史，导致手术过程中或术后出现问题，甲方不承担责任。（2）如果乙方在手术后未按照甲方的要求进行护理和复查，导致手术效果不理想或出现并发症，甲方不承担责任。（3）如果因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致手术无法进行或出现问题，甲方不承担责任。2.特定情形免责（1）如果乙方在手术过程中或术后出现的并发症是由于乙方的个体差异或特殊体质导致的，甲方不承担责任。（2）如果乙方在手术过程中或术后出现的并发症是由于现有医疗技术水平的限制导致的，甲方不承担责任。十、保密条款1.患者信息保密甲方承诺，将对乙方的个人信息和健康状况严格保密，不会将其泄露给任何第三方。甲方将采取合理的安全措施，保证乙方的信息安全。2.手术相关信息保密乙方承诺，将对手术的过程和结果保密，不会将其泄露给任何第三方。乙方不得将手术相关的照片、视频等资料用于商业或其他非法目的。十一、争议解决1.协商解决途径如果双方在本免责承诺书的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。双方应指定专人进行协商，协商的时间和地点由双方商定。2.仲裁或诉讼选择（1）如果协商不成，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的判决和裁定。十二、法律适用与管辖权1.适用法律规定本免责承诺书的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖权确定（1）如果双方选择仲裁，仲裁地点为[仲裁地点]。（2）如果双方选择诉讼，应由[具体法院名称]管辖。该法院对本合同项下的争议具有专属管辖权。十三、其他条款1.通知与送达方式（1）双方同意，本免责承诺书项下的任何通知、要求或其他通讯应以书面形式作出，并通过以下方式送达：专人送达：通知送达对方的地址为对方在本合同中注明的地址。邮寄送达：以挂号信或特快专递的方式寄往对方在本合同中注明的地址。邮件送达：以邮件的方式发送至对方在本合同中注明的电子邮箱。（2）通知的送达时间以以下方式确定：专人送达的，以对方签收之日为送达日期。邮寄送达的，以挂号信或特快专递的签收日期为送达日期。邮件送达的，以邮件发送成功的日期为送达日期。2.合同变更与补充（1）本免责承诺书的任何变更或补充应经双方书面协商一致，并由双方签字盖章后方可生效。（2）本免责承诺书的变更或补充协议构成本免责承诺书的一部分，与本免责承诺书具有同等法律效力。十四、附则1.合同份数本免责承诺书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。2.合同生效条件本免责承诺书自双方签字盖章之日起生效。