医疗行业患者知情权告知及免责协议书

医疗行业患者知情权告知及免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确患者在接受医疗服务过程中的知情权，并规定双方在医疗服务中的权利和义务，以保障患者的合法权益和医疗服务的质量。2.协议目的通过本协议，甲方将向乙方充分告知医疗服务的相关信息，包括病情、治疗方案、治疗风险等，使乙方能够在充分了解的基础上做出明智的决策。同时本协议也对双方在医疗服务过程中的权利和义务进行了明确，以避免可能产生的纠纷。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗服务”指甲方为乙方提供的诊断、治疗、护理等相关服务。（2）“病情”指乙方所患疾病的状况，包括症状、体征、诊断结果等。（3）“治疗方案”指甲方根据乙方的病情制定的治疗计划，包括治疗方法、用药方案、手术方案等。（4）“治疗风险”指在治疗过程中可能出现的不良反应、并发症、后遗症等不利情况。（5）“替代治疗方案”指除甲方建议的治疗方案外，其他可行的治疗方法。2.解释规则本协议的解释应遵循以下规则：（1）本协议的条款应按照其通常的含义进行解释。（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于保护乙方权益的原则进行解释。（3）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响对协议条款的解释。三、患者基本信息1.患者个人信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、过敏史等。2.联系人信息乙方指定以下联系人作为在其接受医疗服务期间的紧急联系人：姓名：____________________关系：____________________联系方式：________________四、医疗服务信息1.诊疗项目甲方将为乙方提供以下诊疗项目：（1）[具体诊疗项目1]（2）[具体诊疗项目2]（3）2.治疗方案根据乙方的病情，甲方制定的治疗方案如下：（1）[治疗方案1的详细内容]（2）[治疗方案2的详细内容]（3）3.预期效果甲方将根据治疗方案，向乙方告知预期的治疗效果，包括但不限于症状缓解、疾病治愈、功能恢复等。但需要注意的是，治疗效果可能会因个体差异而有所不同。五、患者知情权告知内容1.病情说明甲方将以乙方能够理解的方式，向乙方详细说明其病情，包括疾病的名称、病因、症状、发展情况等。2.治疗风险甲方将向乙方如实告知治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于：（1）[治疗风险1的详细说明]（2）[治疗风险2的详细说明]（3）乙方应充分了解这些风险，并在知情同意书上签字确认。3.替代治疗方案除了甲方建议的治疗方案外，甲方还将向乙方介绍其他可行的替代治疗方案，包括其优缺点、治疗效果、风险等。乙方有权在充分了解的基础上，选择适合自己的治疗方案。六、患者的权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险等相关信息。（2）乙方有权对治疗方案提出疑问和建议，甲方应予以解答和考虑。（3）乙方有权选择是否接受治疗以及选择何种治疗方案。（4）乙方有权要求甲方保护其个人隐私。（5）乙方有权对医疗服务过程中的不满意之处提出投诉和建议。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的个人信息和病情资料。（2）乙方应遵守甲方的诊疗安排和医院的规章制度。（3）乙方应按时支付医疗费用。（4）乙方应积极配合甲方的治疗，如按时服药、接受检查等。（5）乙方应尊重医护人员的劳动成果，不得辱骂、殴打医护人员。七、医疗机构的权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的病情制定合理的治疗方案。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人信息和病情资料。（3）甲方有权按照规定收取医疗费用。（4）甲方有权对不遵守医院规章制度的患者进行管理和约束。2.医疗机构的义务（1）甲方应向乙方充分告知其病情、治疗方案、治疗风险等相关信息，保障乙方的知情权。（2）甲方应根据乙方的病情，制定科学、合理的治疗方案，并尽力提高治疗效果。（3）甲方应配备合格的医护人员，为乙方提供优质的医疗服务。（4）甲方应保护乙方的个人隐私，不得泄露乙方的病情资料和个人信息。（5）甲方应接受乙方的监督和投诉，并及时予以处理和反馈。八、医疗费用1.费用明细甲方将向乙方提供详细的医疗费用明细，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、护理费等。2.支付方式乙方可以选择以下支付方式支付医疗费用：（1）现金支付（2）银行卡支付（3）支付（4）支付（5）3.退费政策如乙方因特殊原因需要退费，甲方将按照以下退费政策进行处理：（1）在未进行治疗前，乙方如提出退费申请，甲方将全额退还已缴纳的费用。（2）在治疗过程中，如因乙方原因导致治疗中断，甲方将根据实际治疗情况，扣除相应的费用后，退还剩余费用。（3）如因甲方原因导致治疗无法进行或需要终止，甲方将全额退还乙方已缴纳的费用，并承担相应的责任。九、隐私保护1.患者隐私信息的范围乙方的隐私信息包括但不限于个人基本信息、病情资料、治疗记录、检查结果等。2.隐私保护措施甲方将采取以下措施保护乙方的隐私：（1）建立严格的信息管理制度，对乙方的隐私信息进行加密存储，经过授权的人员才能查阅和使用。（2）在医疗服务过程中，甲方将严格遵守保密制度，不得向无关人员泄露乙方的隐私信息。（3）如因工作需要需向第三方提供乙方的隐私信息，甲方将事先征得乙方的书面同意，并采取必要的安全措施，保证信息的安全。十、免责条款1.一般免责情形在下列情况下，甲方不承担责任：（1）因不可抗力导致医疗服务无法正常进行的，如自然灾害、战争等。（2）乙方未按照甲方的要求配合治疗，导致治疗效果不佳或出现并发症的。（3）乙方隐瞒自己的病情或病史，导致甲方无法做出正确的诊断和治疗方案的。2.特定免责情形（1）在进行某些高风险的治疗或检查时，如手术、介入治疗等，甲方已向乙方充分告知了治疗风险，乙方在知情同意书上签字确认后，如出现意外情况，甲方不承担超出合理预见范围的责任。（2）对于某些目前医学技术无法解决的疾病或问题，甲方不承担责任。十一、协议的变更与解除1.变更条件本协议的变更需经双方协商一致，并签订书面变更协议。如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，变更相关条款。2.解除条件（1）经双方协商一致，可以解除本协议。（2）如乙方未按照本协议的约定支付医疗费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。（3）如甲方未按照本协议的约定为乙方提供医疗服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已缴纳的费用并承担相应的责任。十二、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可以向甲方所在地的医疗纠纷调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择如协商或调解不成，双方同意将争议提交以下方式解决：（1）仲裁：提交[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。（2）诉讼：向甲方所在地的人民法院提起诉讼。3.管辖法院或仲裁机构如选择仲裁，仲裁机构为[仲裁机构名称]；如选择诉讼，管辖法院为甲方所在地的人民法院。十三、法律适用1.适用法律本协议的签订、履行、变更和解除均适用[法律法规名称]。2.法律解释如对本协议的条款存在不同理解，双方应按照法律法规的规定进行解释。如法律法规没有明确规定，应按照本协议的目的和交易习惯进行解释。十四、其他条款1.协议的生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议的份数本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。3.补充约定事项（