医疗行业手术风险提示免责协议

医疗行业手术风险提示免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系方式：__________________乙方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系方式：__________________地址：__________________一、引言1.协议背景鉴于乙方拟接受甲方提供的手术治疗，为明确双方在手术过程中的权利和义务，以及手术可能存在的风险，特订立本协议。2.协议目的本协议的目的在于向乙方充分告知手术风险，保障乙方的知情权，同时明确双方在手术过程中的责任和义务，以避免潜在的纠纷。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的治疗操作。（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、神经损伤等。2.解释规则本协议的解释应遵循公平、合理的原则，如对协议条款存在争议，应按照通常的理解进行解释。如仍存在歧义，双方应通过友好协商解决。三、患者信息1.患者基本信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等。2.患者病史及健康状况乙方应如实向甲方告知其过往病史、过敏史、家族病史以及目前的健康状况，包括但不限于是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否正在服用某些药物等。乙方理解并同意，如因乙方隐瞒或提供虚假信息导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应责任。四、手术信息1.手术名称本次手术的名称为：__________________2.手术目的通过该手术，旨在达到以下目的：__________________3.手术时间与地点手术预计将在以下时间和地点进行：时间：__________________地点：__________________五、手术风险提示1.一般手术风险（1）手术过程中可能会出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通过止血措施控制，但在某些情况下，如患者存在凝血功能障碍或手术部位血管丰富，可能会出现大量出血，严重时可能需要输血甚至危及生命。（2）感染是手术常见的并发症之一。手术切口可能会受到细菌感染，导致切口红肿、疼痛、渗液，甚至引起全身感染，如败血症等。（3）手术可能会对周围组织和神经造成损伤，导致相应的功能障碍，如感觉异常、运动障碍等。这种损伤可能是暂时的，也可能是永久性的。（4）手术后可能会出现疼痛，这是身体对手术创伤的正常反应。一般情况下，疼痛可通过药物缓解，但在某些情况下，疼痛可能会较为剧烈，影响患者的生活质量。（5）手术可能会引起应激反应，导致患者出现血压升高、心率加快等生理变化，对于患有心血管疾病的患者，可能会增加心脑血管意外的风险。2.特定手术风险除上述一般手术风险外，本次手术还可能存在以下特定风险：（1）[根据具体手术情况详细说明特定风险，如手术部位的特殊解剖结构可能导致的风险、手术操作的复杂性可能带来的风险等]（2）[如有其他特定风险，逐一列出]六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术目的、方法、风险、预后等。（2）乙方有权选择是否接受手术治疗。在签署本协议前，乙方应仔细阅读协议内容，如有疑问，可向甲方咨询，甲方应给予详细解答。（3）乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗服务。在手术过程中，如乙方认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权提出异议并要求甲方进行解释或改进。（4）乙方有权在手术后获得相应的康复指导和护理。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供个人信息、病史及健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。（2）乙方应遵守甲方的医疗安排，包括术前检查、术前准备、术后护理等。如乙方不遵守甲方的医疗安排，导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应责任。（3）乙方应按照甲方的要求按时支付医疗费用。如乙方未按时支付医疗费用，甲方有权暂停或终止医疗服务，并追究乙方的违约责任。（4）乙方应积极配合甲方的治疗，保持良好的心态，遵守医院的规章制度。七、医疗机构权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的病情和手术需要，制定合理的治疗方案，并在手术过程中根据实际情况进行必要的调整。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人信息、病史及健康状况，如乙方隐瞒或提供虚假信息，甲方有权终止手术或采取相应的治疗措施。（3）甲方有权按照规定收取医疗费用。如乙方未按时支付医疗费用，甲方有权采取相应的催缴措施，包括但不限于暂停治疗、通知家属等。（4）甲方有权对乙方的治疗过程进行记录和管理，包括病历书写、医疗影像资料保存等。2.医疗机构的义务（1）甲方应向乙方充分告知手术的相关信息，包括手术目的、方法、风险、预后等，保障乙方的知情权。（2）甲方应提供安全、有效的医疗服务，保证手术操作符合医疗规范和技术标准。（3）甲方应配备专业的医疗团队和设备，为乙方的手术提供保障。（4）甲方应在手术后为乙方提供相应的康复指导和护理，关注乙方的术后恢复情况。八、知情同意1.患者对风险的理解与认可乙方已充分了解手术的相关信息，包括手术目的、方法、风险、预后等，并对手术风险表示理解和认可。乙方明白手术存在一定的风险，但愿意接受手术治疗，并愿意承担相应的风险后果。2.签署知情同意书乙方在仔细阅读本协议及相关告知文件后，自愿签署知情同意书，表明其对手术风险的理解和认可，以及对手术治疗的同意。知情同意书作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。九、免责条款1.免责范围（1）如因不可抗力因素，如自然灾害、战争等，导致手术无法正常进行或手术效果不佳，甲方不承担相应责任。（2）如因乙方自身原因，如不遵守甲方的医疗安排、隐瞒病史或提供虚假信息等，导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应责任。（3）在手术过程中，如出现难以预见、难以避免的并发症或不良后果，且甲方已尽到合理的注意义务和诊疗义务，甲方不承担相应责任。2.限制与例外（1）本免责条款不适用于甲方因故意或重大过失导致的医疗。如经认定，甲方存在故意或重大过失，甲方应承担相应的法律责任。（2）本免责条款不适用于法律法规规定的甲方应承担的强制责任。如法律法规对甲方的责任有明确规定，甲方应按照法律法规的规定承担相应责任。十、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]日内进行。如双方在协商期限内无法达成一致意见，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.调解途径如协商不成，双方可选择向医疗纠纷调解机构申请调解。调解机构的选择应遵循双方的共同意愿，如双方无法就调解机构的选择达成一致意见，可由当地卫生行政部门指定。3.仲裁选择本协议的任何争议，双方均可选择向仲裁机构申请仲裁。仲裁机构的选择应遵循双方的共同意愿，如双方无法就仲裁机构的选择达成一致意见，可由当地仲裁委员会指定。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。4.诉讼规定如双方选择通过诉讼解决争议，应向有管辖权的人民法院提起诉讼。本协议的签订地、履行地、甲方住所地或乙方住所地的人民法院均具有管辖权，双方可根据实际情况选择其中一个法院作为诉讼管辖法院。十一、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律法规]。如本协议的某些条款与法律法规相冲突，应以法律法规的规定为准，但不影响本协议其他条款的效力。2.管辖法院双方同意，如因本协议发生争议，应由[具体法院名称]管辖。该法院对本协议的争议具有专属管辖权，双方均应服从该法院的判决。十二、协议变更与终止1.协议变更条件本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.协议终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后自动终止。（2）如乙方在手术前决定放弃手术治疗，应书面通知甲方，本协议自甲方收到通知之日起终止。（3）如在手术过程中，出现不可抗力因素或其他无法继续手术的情况，本协议自动终止。十三、其他条款1.通知与送达双方在本协议履行过程中如需通知对方，应以书面形式作出，并通过挂号信、快递或邮件等方式送达对方的联系地址或电子邮箱。通知自送达之日起生效。2.协议完整性本协议构成双方就手术相关事宜的完整协议，取代双方之前就该事宜达成的任何口头或书面协议。除本协议明确约定的内容外，双方不存在其他任何形式的权利义务关系。3.语言版本本协议以[具体语言]版本为准，如存在其他语言版本，应以[具体语言]版本的解释为准。十四、附则1