食品安全案例 课件 -案例六 婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件

婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染问题郭顺堂食品安全案例课：案例学习目标简介事件一：2001年美国田纳西州事件二：2008年发生在中国的某全企业描述了危害因子--阪崎肠杆菌的识别过程讲述了事件发生和处置过程，企业、监管、媒体及消费者的反应。以时间为主轴，再现事件的发生、发展过程案例学习目标简介要求目的意义发生背景和原因，明确食品安全事件的性质学会主动分析问题了解阪崎肠杆菌及其致病能力1分析企业加强食品安全技术管理、监管部门提升食品安全管理和社会构建风险交流系统的重要性。掌握食源性致病菌的检测分析食品安全危害因子2制定和落实控制技术措施等3（1）婴儿配方食品的国家食品安全标准中的微生物限量；（2）食品安全标准中微生物污染的种类和限量制定的科学依据；（3）婴幼儿配方乳粉的定义及生产工艺流程；（4）食源性疾病的类型；（5）阪崎肠杆菌的污染途径、危害、致病机制及易感人群；（6）食源性致病菌对环境条件的耐受能力；（7）流行病学调查方法的种类；（8）食源性致病菌的常用检测方法；（9）食源性致病菌的常用控制技术方法；（10）我国对于进口食品的检验检疫要求；（11）我国对婴幼儿配方乳粉生产企业监督检查规定；（12）风险评估、风险管理和风险交流的内容。基础知识问题事件概述事件原因调查案例启示01020304目录页事件引发的后果事件一：2001年美国田纳西州婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件12001年4月，一名早产男婴（体重：1270g）在新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit，NICU）进行治疗；234在出生11天时，这名婴儿出现发烧、心跳过快、组织血管灌注减少、神经系统异常（疑似癫痫性活动）的情况；医院检测男婴的脑脊液培养物中含有阪崎肠杆菌；医生利用抗生素治疗该婴儿的脑膜炎。然而，由于神经系统损伤严重，婴儿在9天后去世；52001年4月10-20日，医院对NICU的其他新生儿加强了阪崎肠杆菌的捡测；6同时，医院、田纳西州的卫生部门和美国CDC，联合调查；事件一：2001年美国田纳西州婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件以上条例执行后，再未出现过类似的感染事件死亡婴儿脑脊液中的阪崎肠杆菌和未开罐、开罐的婴幼儿配方乳粉中分离的相同，说明感染的来源是此次配方乳粉。检查结果2002年3月29日，MeadJohnsonNutritionals公司主动召回了与此次事件相关的Portagen系列产品（编号BMC17）第一次因阪崎肠杆菌污染引起的商业婴儿配方乳粉2002年4月10日，医院发布NICU中婴幼儿配方乳粉使用的修订条例：--NICU不再使用婴幼儿乳粉，而使用商业无菌的即食液体乳；--不再使用MeadJohnsonNutritionals公司的Portagen系列乳粉；--特殊情况，须在专用的药剂室冲调乳粉；--自冲调后食用时间由8小时减少为4小时之内。事件二：中国某全公司婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件12008年10月17日，深圳某贸易公司向文锦渡检验检疫局申报从境外进口某全品牌奶粉，共计1480纸箱、9624千克，涉及货值48120美元；234对该批货物较大婴儿配方奶粉、婴儿配方奶粉和幼儿成长配方奶粉抽样送检，其中某被检出含阪崎肠杆菌；深圳检验检疫局立即对上述产品做退货处理；某全公司官方声明称，被检出含致病菌的某全配方奶粉全部当场销毁；2009年1月20日，国家质检总局网站公布了2008年8至11月进口不合格食品、化妆品信息，其中包括上述3种某全婴儿奶粉被检出致病菌阪崎肠杆菌。事件二：中国某全公司婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件2009年2月2日，新华网《质检总局：不合格某全奶粉未进入国内市场》：“质检总局注意到，近期媒体和消费者越来越重视食品安全信息的发布。但有些媒体在转载或引用时，对上述不合格产品已被依法处理的情况没有全面说明”，

“希望有关媒体今后进行相关报道时能够准确、全面地报道相关信息，避免消费者的误解，引起不必要的恐慌”。媒体广泛报道，但仅报道了奶粉中出现致病菌的消息，而未报道这批奶粉的处理结果情况，导致消费者的恐慌。事件概述事件原因调查案例启示01020304目录页事件引发的后果事件原因调查美国田纳西州的医院、州卫生部门和美国CDC，联合调查了这次感染的来源。筛查NICU中的婴儿49名感染或侵入：10例；确诊的指示病例：1例（脑脊液检测阪崎肠杆菌为阳性）；疑似：2例（气管抽出物检测均为阳性）；侵入：7例（粪便培养物中阳性6例，尿液1例），尿液和粪便中均都检出：1例。危害因子调查法：采用病例对照研究方法，对49名病人进行筛查，分析引起感染的危害因子。病例定义在NICU被感染（确诊或疑似）或菌体侵入的婴儿方式通过回顾医疗记录来分析可能的风险因素，包括：孕龄、使用呼吸器、护理恒温箱情况、口服药物喂养方式（全静脉营养、乳粉或液态乳、母乳）喂养方法（连续或间歇给药）。结果9名病例都食用了一种产地为美国印第安纳州的埃文斯维尔市MeadJohnsonNutritionals公司生产的Portagen系列婴幼儿配方乳粉；40名非病例中有21例也食用了该奶粉。检测方法

水样品通过薄膜过滤法乳粉样品先进行增菌培养后挑选疑似菌落划线，挑选具有阪崎肠杆菌菌落特性的黄色菌落做进一步鉴定（脉冲场凝胶电泳指纹图谱，Pulsed-fieldgelelectrophoresis）冲调乳粉的商业无菌水开罐乳粉冲调乳粉的环境表面同一批次未开罐奶粉结果水和环境样品为阴性未开罐和开罐的乳粉中检测到阪崎肠杆菌；死亡婴儿脑脊液和未开罐、开罐的婴幼儿配方乳粉中分离的阪崎肠杆菌相同。结论：此次感染的源头为污染阪崎肠杆菌的婴幼儿配方乳粉。微生物学研究事件概述事件原因调查案例启示01020304目录页事件引发的后果事件发生后，世界组织和各个国家陆续发布了关于阪崎肠杆菌分离鉴定的标准方法：2002年，美国FDA发布了阪崎肠杆菌的分离鉴定方法。2006年2月，ISO和国际乳品联盟（InternationalDairyFederation，IDF）联合公布了ISO/TS22964-IDF/RM210。2005年8月我国发布SN/T1632；2008年11月21日发布GB/T4789.40；2010年3月进一步修订完善。2007年世界卫生组织（WHO）和联合国粮农组织（FAO）发布了《安全制备、贮存和操作婴幼儿配方奶粉指导原则》，分别对护理机构和家庭环境中喂养给出了详细的指导。结论：奶粉污染源仍未找到，推测可能在运送过程中遭到污染。某全公司称：检查了所有生产流程和进口的乳源，都没有查出污染。当地管理部门到工厂采样进行检验：公布检测结果显示，某全奶粉不含阪崎肠杆菌。被检出有阪崎肠杆菌的某全奶粉是由某全云林县的工厂生产的。当地卫生局要求该工厂生产线暂停运作。截至2月3日，共有6100多名网友投票，其中90.8%的网友表示不再信任某全奶粉的质量，94.2%的网友称不会再购买某全奶粉。2019年2月2日，该企业股价跌停，最后收于19.35元新台币。2月3日，股价再度下跌，收于18.8元新台币（当月股价最高达到22.8元新台币）。企业反思企业反思全市超市700多家、食品批发及综合市场300多个、专卖店2800多家；下架395罐(袋)大陆产“某全”产品，要求检验再上架；工商部门要求商家督促厂家出具有关的阪崎肠杆菌检验报告。获悉某全的消息后，广州市工商系统1200人次展开全市范围内检查：2019年2月2日，山西太原的沃尔玛超市全部下架某全奶粉

超市负责人说：“虽然被下架的产品并不是该公司所生产的批次，但为了慎重起见，当地辖区工商所还是要求暂时下架，并要求供应商提供质检合格报告后，才准许重新上架”。（1）阪崎肠杆菌是如何污染乳粉的？又是如何导致感染的？（2）在婴儿配方乳粉生产过程中，如何控制微生物的污染？（3）假如你是一名风险评估工作者，当美国田纳西州的事件发生时你如何开展工作？（4）美国田纳西州阪崎肠杆菌感染事件导致了美国医院使用液体乳替代奶粉以及奶粉相关标准的修订，引起了世界卫生组织和联合国粮农组织的相应规则的制定，修订的标准和制定的规则中有哪些具体要求？你能结合其中的1-2条进行解读分析吗？（5）为何被致病菌污染的某全乳粉未进入中国市场，但在国内产生了如此重大的影响？（6）企业应如何建立系统全面的安全管理制度？（7）企业在食品安全事件发生后应该如何应对？（8）假如你是一名负责食品安全的政府工作人员，当两个事件发生时你如何管理决策？（9）企业、行政管理部门、媒体如何共同树立消费者对食品安全的信心？问题讨论事件概述事件原因调查案例启示01020304目录页事件引发的后果1.风险评估工作前置将有助于规避食品安全风险若能够对尚未引起食品安全事件、但存在风险的因素进行风险评估，使风险评估工作前置，制定相关限量和检测标准，是否能够“未雨绸缪”，从源头减少食品安全事件的发生？这个事件使公众对阪崎肠杆菌能够通过商业乳粉传播进而导致感染有了深刻的认识世界各国才陆续发布了婴儿配方乳粉中阪崎肠杆菌的限量标准和检测方法（因阪崎肠杆菌检出率较低，世界卫生组织一直都未将其列为奶粉检验标准）（直至2008年世界食品法典委员会才公布正式增列）随着社会的快速发展，环境污染、微生物、病毒等带来的食品安全问题将会越来越多事件提示2.企业的食品安全管理制度和质量监测控制的重要性①

增强技术实力，落实管理制度是保障食品安全的关键近年来，食源性致病菌污染乳粉的事件还有多起，说明了婴儿配方食品安全要加强关注和监管；另一方面也说明了生产过程中有“漏洞”，使得致病微生物“有机可乘”。提升食品生产技术，提升产品安全和品质，是食品企业发展的核心内容。事件提示企业要增强技术实力，与行业的新要求相协调，加强产学研管协作；加强原料、加工机械、器具、包装材料等多个位点的检测；严格按照国家标准、婴幼儿配方乳粉生产许可审查细则、婴幼儿配方乳粉注册管理办法等，建立科学而有效的HACCP体系，依法规按程序照标准组织生产，降低微生物污染的可能性。2.企业的食品安全管理制度和质量监测控制的重要性企业质量监测控制能力是企业保障食品安全的第二道防线企业在乳粉生产过程中，未发现污染情况；污染事件发生后，企业仍然未能查明污染原因。事件提示食品生产企业在技术水平、分析检查能力、质量安全意识和管理能力等存在不足；生产企业要不断强化自身能力建设，强化从业人员食品安全知识培训，提升查明问题的分析能力，出现问题及时采取有效措施处理，避免影响扩大化。阪崎肠杆菌的检测较难，乳粉生产过程中尤其是喷雾干燥过程的环境是污染的重要环节3.政府应对多渠道入境的食品加强监管某全乳粉污染事件，是因进口检验检疫监管部门及时发现，使“问题乳粉”未进入中国市场；事件提示电商平台、网络代购等跨境销售，婴幼儿配方乳粉是热门产品；2017年跨境购、海淘、代购等进入我国的婴幼儿配方乳粉高达20万吨，与正规渠道进口量相当，约占国内市场规模的15%;跨境购产品来源、中间商及渠道流通呈现碎片化趋势，从源头到终端流通不透明，监管难度大；这使注册制产生的效值大打折扣，安全隐患增大，如近期报道的婴幼儿配方粉香兰素使用问题。但随着经济全球化和消费模式的变化，境外食品进入我国的渠道越来越多：我国监管部门应高度重视对食品跨境销售的管理出台加强跨境电商进口婴幼儿配方乳粉及其他食品监管的相关规定。4.社会应构建良好的风险交流体系质检总局网站1月20日发布的这则信息，媒体于2月2日方进行报道(已不是“新”闻)；报道时只引用有关“××奶粉检出致病菌”的内容，故意删去“已作出退运处理”等信息；媒体抓眼球、断章取义、不负责任的报道故意误导公众，造成了国内消费者的恐慌。事件提示使各方了解正确的信息；建立利于风险交流的官方媒体，使信息传达更加“接地气”，了解风险管理的举措；对媒体在食品安全信息传播过程中的不当行为进行规范和管理。但本案例污染阪崎肠杆菌的乳粉并未进入中国风险交流在食品安全事件中所起到的重要作用：相同因素引起的其他案例安徽阜阳“大头婴儿”事件荷兰婴幼儿配方乳粉阪崎肠杆菌污染事件安徽阜阳“大头婴儿”事件中国疾控中心营养与食品安全所对从阜阳市场采集的87份婴儿配方奶粉进行了阪崎肠杆菌的分离鉴定。研究者参照美国FDA和加拿大卫生部健康产品和食品部推荐的方法，建立了食品中阪崎肠杆菌的分离鉴定方法，2004年安徽阜阳“大头婴