医疗美容诊所注射玻尿酸免责协议

医疗美容诊所注射玻尿酸免责协议合同编号：__________甲方（医疗美容诊所）：名称：[甲方诊所名称]法定代表人：[甲方代表人姓名]地址：[甲方诊所地址]联系方式：[甲方联系电话]乙方（患者）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号]联系方式：[乙方联系电话]地址：[乙方联系地址]一、引言1.协议背景本协议旨在规范甲方为乙方提供注射玻尿酸医疗美容服务的相关事宜，明确双方的权利和义务，保证医疗美容服务的安全和有效性。2.协议目的本协议的目的是为了保护双方的合法权益，避免因注射玻尿酸医疗美容服务可能产生的纠纷和风险，同时明确双方在服务过程中的责任和义务。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“注射玻尿酸”指通过注射透明质酸以达到美容效果的医疗美容操作。（2）“医疗美容诊所”指甲方所经营的具有合法资质的医疗美容机构。（3）“患者”指接受注射玻尿酸医疗美容服务的乙方。2.解释规则本协议的解释应遵循以下规则：（1）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议的解释。（2）除非上下文另有明确规定，本协议中使用的单数形式的词语应包括复数形式，反之亦然。三、双方声明与保证1.患者声明与保证（1）乙方声明，其已充分了解注射玻尿酸医疗美容服务的相关信息，包括但不限于服务内容、潜在风险等。（2）乙方保证，其提供的个人信息真实、准确、完整，且不存在任何虚假陈述或隐瞒。（3）乙方同意按照甲方的要求进行术前检查和术后护理，并遵守甲方的相关规定和建议。2.诊所声明与保证（1）甲方声明，其是一家具有合法资质的医疗美容诊所，具备提供注射玻尿酸医疗美容服务的能力和条件。（2）甲方保证，其医务人员具备相应的专业知识和技能，能够为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。（3）甲方将严格遵守相关法律法规和医疗行业规范，保证服务质量和安全。四、医疗服务内容1.注射玻尿酸的具体项目（1）甲方将为乙方提供以下注射玻尿酸的具体项目：[具体项目名称及描述]。（2）甲方将根据乙方的个人情况和需求，制定个性化的注射方案，并在实施前向乙方进行详细说明。2.服务流程与安排（1）乙方应在预约时间到达甲方诊所进行术前检查，包括但不限于身体状况检查、过敏史询问等。（2）术前检查合格后，甲方将安排乙方进行注射玻尿酸操作。操作过程中，甲方将严格按照相关操作规程进行，保证服务质量和安全。（3）注射完成后，甲方将为乙方提供术后护理指导，包括但不限于注意事项、饮食建议等。乙方应按照甲方的指导进行术后护理，如有异常情况应及时告知甲方。五、风险告知与知情同意1.潜在风险说明（1）注射玻尿酸虽然是一种较为常见的医疗美容操作，但仍存在一定的潜在风险，包括但不限于局部红肿、疼痛、感染、过敏反应、血管栓塞等。（2）甲方将向乙方详细说明上述潜在风险，并告知乙方可能的后果和处理方法。2.患者的知情同意（1）乙方已充分了解注射玻尿酸的潜在风险，并自愿选择接受该项医疗美容服务。（2）乙方同意在《知情同意书》上签字，确认其已知晓并理解上述风险告知内容。六、免责条款1.一般免责情形（1）如因不可抗力（如自然灾害、战争、行为等）导致甲方无法履行本协议约定的义务，甲方不承担责任，但应及时通知乙方并采取相应的措施减少损失。（2）如因乙方自身原因（如不遵守术前检查要求、术后护理指导等）导致出现不良后果，甲方不承担责任。2.特定情况下的免责（1）如在注射过程中，乙方出现过敏反应或其他异常情况，甲方将采取积极的救治措施，但对由此产生的后果，甲方不承担责任，除非该后果是由于甲方的过错导致的。（2）如因乙方隐瞒病史、过敏史等重要信息，导致出现不良后果，甲方不承担责任。七、责任限制1.赔偿限额（1）在任何情况下，甲方对乙方的赔偿责任不应超过乙方支付的注射玻尿酸医疗美容服务费用的两倍。（2）如因甲方的过错导致乙方遭受人身损害，甲方的赔偿责任应以法律法规规定的赔偿标准为限。2.责任排除范围（1）甲方对乙方因注射玻尿酸医疗美容服务可能产生的间接损失（如误工费、交通费等）不承担责任。（2）甲方对乙方因自身心理因素或对美容效果的主观不满意而提出的赔偿要求不承担责任。八、保险与赔偿1.诊所的保险责任（1）甲方应为其提供的注射玻尿酸医疗美容服务购买相应的责任保险，以保障乙方的合法权益。（2）如发生保险，甲方应及时通知保险公司，并协助乙方进行理赔。2.患者的赔偿请求流程（1）如乙方认为其因注射玻尿酸医疗美容服务遭受了损害，应及时向甲方提出赔偿请求，并提供相关证据。（2）甲方将在收到乙方的赔偿请求后，进行调查核实。如确认甲方应承担责任，甲方将按照本协议的约定进行赔偿。九、保密条款1.双方的保密义务（1）双方同意对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。（2）双方应采取必要的措施保证保密信息的安全，防止保密信息的泄露。2.保密信息的范围（1）保密信息包括但不限于双方的商业计划、客户名单、技术资料、财务信息等。（2）本协议的内容及双方在协商、签订、履行本协议过程中知悉的对方信息也属于保密信息的范围。十、协议变更与终止1.协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对相关条款进行变更或调整。2.协议终止的情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后终止。（2）如一方违反本协议的约定，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。（3）如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行，双方可协商终止本协议。十一、法律适用与争议解决1.法律适用本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律法规]。2.争议解决方式（1）双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）在争议解决期间，双方应继续履行本协议中不涉及争议的其他条款。十二、通知与送达1.通知的方式与要求（1）双方之间的任何通知或通讯应以书面形式（包括但不限于信件、传真、邮件等）发送至对方的联系地址或电子邮箱。（2）通知在送达对方指定的联系地址或电子邮箱后视为已送达，如因对方提供的联系地址或电子邮箱不准确或变更后未及时通知对方而导致通知无法送达的，由对方承担相应的责任。2.送达的确认（1）双方可以通过书面确认、邮件回复等方式确认通知的送达情况。（2）如对方在收到通知后[具体时间]内未进行确认，视为通知已送达。十三、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于注射玻尿酸医疗美容服务的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.可分割性如本协议的任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力，双方应继续履行本协议中其他有效的条款。十四、协议生效1.生效日期本协议自双方签字（或