2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南

..第一部分

概

述一、前言是子或其的或征血栓栓塞塞为栓见起PTE血来的形和合血(有素不同床。动栓化重窄导力(增脉性引肥竭性性压(越来外关布断预但临程以的不的之在断物临丰诊分，南是人尚验.下载可编辑...国南治疗与际存溶的接物剂，导临中呼会血、会分与工于证在《症治案础《塞预。近表南价近的学，国学据于我的疗指南编写方法（略）流行病学（略）危险因以血管和状）的，性2l遗素变以的血床的明复VTE或发需症.下载可编辑...2获素危后易理常时的，性（、、某病脂肾肠疾重险类，、及恶认高VTE肿险与些病动化险高症和。和也获因独同协龄危着长逐者备也危性。发患匿瘤查五、病理与病理生理栓可下径脉腔部下。继现DVT；患者，存或内下和疗来脉栓多心血例血栓单，多理多.下载可编辑...侧栓。现发和PTE发生，可栓与1增功动达-50%)机用体血色的成。的然了负肺高大左室张充输低起血动定下脉右高动下有下灌2呼不能为障。降合和塞位减死肺新未灌气失血患）压而孔生流致氧增栓风端能的张肺咯胸腔气生肺接、脉体，塞现如心情到重可梗.下载可编辑...3部后完血动生并为脱脉个肺机随血原，狭，脉升脉因血性括收炎子加，荷，右第二部分

诊

断现性漏应可果者一PTE，一在素一、急性PTE的临床表现多均性视其有，状现学甚的程是下表．.下载可编辑...二、实验室及其他检查疑查1血：二体纤溶下溶物发志时维导二浓。分质基的对D-检性因医本所二体法。免析疫敏微化等D-测高结中性能急VTE。.下载可编辑...二体感度床者的值含<基性PTE。炎、术况水因二于的阳测能。二体特龄逐以临二年断证年D-临者岁度，敏2动分低酸肺-分]部结，40%患血正-差肌钙I（cTNI)及T(价的功肌高高伤重升性患良4脑和肽：.下载可编辑...和是室心力时泌性性PTE者负室高高及学程心病BNP增需同标评PTE。5心病非电较表改段分现IS，T置心包完传；；，位图发出随演态察的之对PTE大表预，后现动心的完支、QT、。6胸X患胸线异纹失亮肺性端的，胀下宽征段有.下载可编辑...，抬量征些乏凭X线片排PTE7超图动除疾重超检有过包心右运室三速三期超可层。者发（房肺栓床断PTE。动床血不似中断果检有过不寻致不因确像确括CT肺动V/Q)显肺、造确检声(静脉脉1：.下载可编辑...可显内位程断性均创目确。象充部包光（，盈端影象形密盘，脉端少可同肺其和价2显是PTE断型肺灌气配许以患气果为进平显为3高度22上灌配(3)诊：灌2气匹V/Q现1或1以不配；SPECT检查非常本塞显辐，用引。先床门是对敏功。.下载可编辑...者X线片仅显低平(可别或的肺慢疾避灌成3：可以肺栓PTE低PTE段的PTE断无x碘可位仪要查肾损影娠虑4肺影肺为PTE断准感，象内盈不流接脉动部静等象断。影检致并能1.5%的完造用的断握学1：.下载可编辑...通直栓迫压验血技现95%的脉静压内号DVT和。和阳CUS及，静成首技2：可示盈分围血轨或盈成射1次影及的其髂诊据高感时CTPA检射增利3放素显核脉对过，，进4磁脉联MRV检高PTE感检加，技研行5静：.下载可编辑...影”脉显环状敏异高木，脉属检格证求查诊患求查遗者和初估（）生岁少部性关、孕以华相栓族不或族（的VTE1抗：酶和浆生血血酶(制可多凝如）要和Fa蛋是C，化C和的；缺合险显况。物凝结血肝(、质简肝肝物此使响活蛋和S.下载可编辑...生成蛋生K剂(蛋蛋平此使物测避测扰凝检用至24后；白活在VKAs2-4周，测间准患停残果2抗合测综室狼、抗B体上患磷相诱释栓见栓流形娠免（性炎性少免性者部时延抗括体性和抗要其病次、抗抗检建月复3易关：测于症诊议少基潜的需期调陷的为的。.下载可编辑...险评危分于动、志室标评医情行而个方动定PTE力是和心物异患分低1PTE低要缩<90或值40以生常或症压2中：力但学或志中病度危PTE。物高；单RVD物升.的断像括图，符表张舒／张>）有壁减流(4)三收低(。CTPA下层有有末左末>）.下载可编辑...物包BNP、蛋高P预相3低：力不和学高。南数(本(作低，主估后者院参断危个的强识：(l)临症特度出因有侧下，有意电X线分检步他二，排(4)声迅在，作法提疾要为优目下的增的.下载可编辑...床临估疑的。多临，包修评分表5）性PTE的处疑略疑.下载可编辑...【推荐意见】．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的分量表）对急性PTE进疑的临床评估【】。．推荐临床评估联合二聚体检测进一步筛查急性【1A】临床评估低度可能的患者D-二聚体检测阴可基本除外急性，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】意测价考素二常根修床可，二测能论D-检何于床，检（二）确诊【推荐意见】1．疑诊的者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C。.下载可编辑...2．血流动学不稳定的PTE疑诊者如条件允许，建议完善CTPA查以明确诊断或排除PTE【2C】。如条或不适合行CTPA检，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE行治疗【】；建议行肢体发现DVT的证据则VTE诊断成立并启治在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】3．血流动学稳定的PTE疑诊患者：推荐CTPA为首选的确诊检查手段【；如果在CTPA查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全，妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA】意诊PTE的要力采诊图3。.下载可编辑....下载可编辑...能显内态判程及，状肺察，及但CT辨CTPA以栓估一因分、高况用不诊.下载可编辑...造来断，创应导内经治（三）求因【推荐意见】．急性PTE患者推积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】．不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。．年龄相对较轻（如年<50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查【2C】。．家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性患者建议进行易栓症筛查【2C】。意于的疗要的中寻导淤内血态括获2类表6.下载可编辑...分分不素为患进，潜肿免骨疾和应在综性病对性期药药史危【推荐意见】1．建议对诊的急性PTE患进行危险分层以指导治疗。首根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【。2．血流动学稳定的急性PTE，建议根据是否存在和或心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】意.下载可编辑...推分病度分岁瘤疾≥次、<指每≥130率。≥1，危心标，危第三部分一、一般支持治疗.下载可编辑.

治

疗..疑急PTE严吸血气并呼支危PTE，血用或当时经创或管气械应对学响气内减潮末kPa)应做免溶生血并血必流，治活用有动重上于PTE压可心环善灌腺于PTE合休。胺可数性者虑症予适静者有症可疗低并患控另保畅，栓意.下载可编辑...对于急性，若流力学稳定，在充分抗凝的基础，建议尽早下床活动【2C。意对于近端与高危PTE，虑其血栓脱落及次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端与低PTE，议早下床活动。二、抗凝治疗急治疗的手有栓复机溶形。急PTE，凝前药为凝服抗要种1：首静先2U或，U持人治初.下载可编辑...测APTT调8)使h内正倍定后监1次皮式先荷-5U然250，1/h调量h疗可会诱板。于HIT高，应的直UFH每计如数>基50%，）的停UFH并类对疑推，板正少/L现HIT伴成荐素，班卢不用定计/，法沙2：.下载可编辑...必体。的同/国治LMWH病量的度妇浆性整活LMWH后注至应目0.67时测数由除能用则测因对能肌应剂UFHAPTT标测平量3磺钠性，凝性对用癸质d注监法9。对中不清-量。功清肝前明钠。凝指5d治LMWH磺生者HIT风所于PTE始.下载可编辑...半易蛋逆，于再有能酐)胖推。4阿：酸分血位抗在药肝显于或HIT。2人APTT1.5-3.0值(，情量．kg-1．min-15比：.下载可编辑...直抑效为生通异血挥min）于或HIT的ml/min，量0.．h-lAPTT维基肌在30<量与．h-l凝包21华初包磺钠动据况为物是华剂血从始达以周1INR可1服患征药不应K；无，暂外服K生，用出程给，5，用素合复物冻快凝.下载可编辑...2是指并其而某生主要括剂剂因剂是、和等酶代比DOACs法用或使给沙次d，3周沙mg次d果加度先抗5d前乏DOACs拮此生，停虑原新浆.下载可编辑...凝者恰评险危能治血【推荐意见】．临床高可急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议始应用胃肠外抗凝治疗(UFH、LMWH、达肝癸钠等】。一旦确诊急性PTE如没有抗凝禁忌推荐尽早启动抗凝治【1C】。．急性PTE，始抗凝推荐选用LMWH、磺达肝癸、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。．急性PTE，若选华法林长期抗凝，推在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林调节目标值为2.0-3.0标停用胃肠外抗【1B.下载可编辑...5．急性，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。意常因华量者血等过予凝脉、注LMWH癸性选行治于到疗抗疗程3分凝血因在复要抗通3的称抗行凝充抗获，关持活栓平等复险加抗防VTE发意.下载可编辑...凝来。因龄血肾、、表11含险，会。血间与平发过长时【推荐意见】．有明确逆危险因素的急性，在月凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。危险因素持续存在的PTE在月凝治疗后建议继续抗凝治．特发性治疗3个月后如仍未发现确切危险因素，同时血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【。．特发性治疗3个月后如血风险高，建议根据临床情况动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。意抗药始一根际当用凝法，DOACs比哌.下载可编辑...治拒疗受，既病因用治，司进VTE三、偶然发现或亚段PTE的处理现指因疑查，于住偶显别相。亚的，或对，近DVT血因险临于的PTE否治议家发瘤复或素进。【推荐意见】1．无状然发现的PTE，若存在VTE进展险素复发风险，议给予至少3个月抗治，荐应用与急性PTE相同方【2C】.下载可编辑...．亚段PTE若茌关临床症状，建议给予至少3个月的抗治，推荐应用与急性PTE相同方案【2C】。．亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低建临床观察；若VTE复风高，建议给予至少3个的凝治疗，推荐应用与急性PTE相同方【】。意进或险：动瘤出化、VTE相关因用解功有。阳意。临提的立显栓脉段缺端动多学缺缺周显附脉(6)均(7)存临(8)床高度的二体高四、复发性抗凝治疗或经一疗或塞复.下载可编辑...诊抗中凝影（声CTV像造心在栓脉测栓血基展可伴的程复可患在合、合性；治关如量遵药量、影效药【推荐意见】．抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。．使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复，建议暂时转换为LMWH治疗【2C。．接受长期抗凝治过程中，出现VTE复发建议增加LMWH的量【。意治现先存疗情方不原范疗.下载可编辑...上当释VTE时患疾抗程发转疗应的的增-，寻能行五、急性PTE的溶栓治疗疗解血肺注动心率。时定14d于血形的作疗发用分风时好。置套方取免血疗分汪忌）致，亦相。.下载可编辑...溶尿酶栓，条表可能快用溶(与效性.下载可编辑...疗小1<常2倍新的考相风治钠班全【推荐意见】．急性高危PTE，无栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C。．急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【。．急性PTE应用栓物，建议rt-PA50mg、激2万U/kg或重组链激酶150万，2h续静脉注2B】。．急性高危PTE溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选【2C】.下载可编辑...意化在过低克进、出恶状命、严症学高治效出，当物性溶，，治。六、急性PTE的介入治疗的除脉利心症率包管吸同小。并远肺、包脏心溶能穿症抗急PTE止脉再脉放滤应滤在周出考下器意.下载可编辑...1急性高危或临恶化的中危PTE若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【】．低危PTE不建导介入治疗【2C】。．已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下静脉滤器【】。意管最风危在心以介时脉疗性风，管的员溶统管栓进，血七、急性的手术疗血可栓救用内疗性PTE位手与【推荐意见】急性高危，若肺脉主干或主要分支血栓，如存溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】.下载可编辑...意固循高，介果之体加持对患来有措仍步第四部分

特殊情况下PTE诊断与处理一、妊娠合并诊断与处理素及致脉产栓发PTE妇要。1诊合的中对的重和超妊二聚现高升诊有值脉查和的断要现，床可VTE，肺V/Q显像.下载可编辑...井选查虑对影床性与属线，儿的降平腺状敏必，少胎2治间考对儿初疗射LMWH据节娩前停LMWH议林娠会中统期风晚儿出盘达合中证并，至华乳产予LMWH重林INR达(法抗维总3。血胎妊PTE溶其意.下载可编辑...1．妊娠期诊急性PTE:议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE】议行下肢检查，一确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，议行肺V/Q显像【。2．妊娠合急性PTE治疗：(1)娠间抗凝药物首选】，后建议切换为华法溶治疗仅限于危及生命的高危【2C】。意诊女衡性射伤CTPA放1-2CTPA对腺射．显倍的险外要剂胎能以并肺显。二、恶性肿瘤合并瘤升部、素相等增1诊肿，现盖PTE状诊。患D-二平，性.下载可编辑...患重断果出病临进明如CTPA或。肿影强肺损然。瘤现PTE症处2治瘤应策是临结究素华用著复，险。瘤，相应了效收癸瘤治疗证抗凝个月抗遵原虑治复出预间意进治收估【推荐意见】恶性肿瘤患者疑诊急性聚检阴性具有除外诊断价【2B。活动期恶性肿瘤合并议给予LMWH抗治至少3个.下载可编辑...3．活动期性肿瘤合并，抗凝治疗3个月后，出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】意肿血相意瘤，凝后血险评要生续方续、转法DOACs或停抗三、PTE并活动性出血合活是中的的与密在动同衡措益寻治时出程出大相小血【推荐意见】.下载可编辑...．急性PTE合并动出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C。活性血评估为小出血建议在栓疗同时积极进行局部处。．如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【】。意出治对血关停疗因治治件对响牙，局到用处对响疗，案四、围手术期期PTE发显旦，尽临动定旁超静情以查或显科急，疗，应要介.下载可编辑...在治PTE需手估险关险需LMWH或桥治【推荐意见】1．围手术并发急性高危(l)若发在手术1周内不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；(2)若生在手术周后若血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。2．对于正进行抗凝治疗的PTE患者如需外科手术：如使用华林且存在VTE复发高险无大出血风险，建议在术前停用华法林并进行桥接抗凝【2C】如接受胃外凝(UFH或LMWH)或桥抗凝治疗如用UFH，议在手术前4-6停用2C】。如使用，议在手术前大约24停用，术后24h重新启【】。如进行高出血风险手术，建议术后48~72h重新启用【2C。如使用DOACs抗凝：需在术前暂时中断DOACs治的者，不建议进行桥接治疗【2C。建议根据肾功能、药物半衰、出血风险停用及重新启用DOACs【2B。意.下载可编辑...诊PTE，善估；不查尽检病应确要抗据与的度VTE风大应抗，应抗风据栓虑风小术操障需治五、PTE并右心血栓合有不理杂登示6%性并，血卵心路及发栓有期著1危：.下载可编辑...栓随有室是原血栓险括(1)工术脉入；有病腔构变性里瓣2诊栓相体心断腔想数食现动的小动性病制有。栓3为浮合为脉血至型定发型壁以原也脱而与，相为分动潜堵或出在心3治栓法疗疗疗疗功道统。样.下载可编辑...础药浮，高风选栓【推荐意见】．建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C。．右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，定期复查心脏超声，讦估血栓变化和疾病风险【2C】。．体积较大的右心新鲜血栓，建议凝疗，如出现血流力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】．在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗。适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。意关的病尚医上于。心议部、动以心特加同血。.下载可编辑...六、血小板减少合并PTE疗经血情上既血史以小血脾血脏；成血病，制，异；(3)血板药小加脂状进肝，接h内生素5-内生后于接板，HIT要体体合、IgM）特体者，排后高理基实议地体验治理【推荐意见】对于合并血小板减少的PTE患者议极筛查血小板减少的病【2C．若有肝素接触史，评分评HIT临可能性的有效工具【】：评分为低度临床可能性需寻其导致血小板减少的原【2C。.下载可编辑...评分为中度及高度临床可能性，推荐检HIT抗体。HIT混合体或IgG特异性抗体性可除外HIT【1B】。(3)4Ts评分中及高度临床可能性，IgG特异性体性可确诊HIT】。3．若诊断HIT:(1)建议用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1BHIT早期不推荐应用华法林行初始疗。当血小板恢复至150×109个/L以上时，可启用小剂置华法林。胃肠外非肝抗凝药与华法林重叠至少5d直达到目标INR【1C】。4．HIT伴栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。意诊主床检可状计的栓表血）栓（对特需导板因.下载可编辑...诊疑HIT者输。HIT用能形体肤此急板</L法疗癸相可班定择第五部分CTEPH是以栓血血塞压升导衰的，PTE的并于的也愈脉一、CTEPH诊断最常是吸进运降状、着，动有，绀张肢至和液的诊：3规疗学栓管动(，其血动.下载可编辑...床声提高，一确CTEPH主V/Q像管动。1感公筛如V/Q像基CTEPH。CTEPH者典多的像灌其的塞灌如瘤性需床学鉴2包子全脉现偏充动血状纤接肺右肥环增与配克肺变塞心评高时血有有心治行对下塞感性全CTEPH3右和影准CTEPH、学疗具义动查性是确及。影栓通脉支管、充肺张滞狭心.下载可编辑...明血况定力量、指言V/Q显作选，影导诊估准变，近病程评诊要二、CTEPH治疗的治础术物治治括治疗用康。疗脉形塞一对患者荐疗药华乏DOACs证性PTE的治证应CTEPH疗血脱(CTEPH方评验行可完手环行证前WHO级及主肺栓高是忌，需重管环多切.下载可编辑...物活流目据的是酸如等物能PEA再CTEPH患者的变靶无法的行脉(疗可者动，要肺再肿【推荐意见】1．疑诊CTEPH患者：(l)荐首选肺显作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。(2)V/Q显像性建议进一步行【1C】右导管和肺动脉造影【1B】。2．确诊CTEPH患者(l)若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。(2)推荐进行手术评估，如能手术，首选】。无法行或术存在残余肺动脉压建议应用靶向药物治【2B。无法行术存在残余肺动脉高压，如具备业技术条件，建议介入治疗【2C。意.下载可编辑...治CTEPH最有，CTEPH过治估经行个认手推家经行疗疗行对手患能治术。第六部分VTE的预防是院死原成者