第03章第20节-上消化道大出血病人的护理

上消化道大出血病人的护理概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和〔或〕黑便。病因胃十二指肠疾病：临床最常见的病因是消化性溃疡，急性腐败出血性胃炎、胃泌素瘤。食管、空肠疾病：可见食管炎、食管癌、食管损伤等。门静脉高压引起食管-胃底静脉曲张破裂。3.其他包括上消化道邻近器官或组织的疾病以及全身性疾病。临床表现1．呕血与黑便为上消化道出血特征性表现。呕血提示胃内积血量在250-300毫升。2.失血性周围循环衰竭出现一系列周围循环衰竭表现。3.氮质血症血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症，一般在大出血后数小时血尿素氮开场上升，24-48小时可达顶峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3-4天后降至正常。临床表现4．发热在上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。5．血象变化一般出血3-4小时后可有贫血。辅助检查1．实验室检查2．内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24-48小时内进展急诊内镜检查。3．X线钡餐造影检查治疗原那么1.一般抢救措施应卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时误吸引起窒息。出血期间应禁食。2．积极补充血容量上消化道出血伴休克时，首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道、立即配血、迅速补充血容量，肝硬化病人需输新颖血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。治疗原那么3．止血措施(1)药物治疗：①对于胃、十二指肠出血，可用去甲肾上腺素胃内灌注注治疗。②对于食管静脉曲张破裂出血，消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。③对于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H2受体阻断剂。还可用质子泵抑制剂减少胃酸分泌。④生长抑素对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30%-40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。治疗原那么(2)气囊管〔三腔二囊管〕压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。(3)内镜直视下止血〔首选〕。(4)手术治疗：内科治疗不能止血者，适用于手术治疗。(5)介入治疗：对于无法进展内镜治疗，又不能耐受手术的严重消化道大出血的患者，可考虑介入治疗。护理问题1．体液缺乏与上消化道出血有关。2．活动无耐力与上消化道出血有关。3．恐惧与消化道出血对生命威胁有关。4．潜在并发症：休克。5．有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关。护理措施1.休息与体位大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，防止误吸，保证呼吸道通畅。2．治疗护理迅速建立有效静脉通道，及时、准确地补充血容量、给予止血类药物，输液开场时宜快，必要时测中心静脉压来调整输液量和速度，防止引起急性肺水肿。治疗原那么3．严密观察病情变化4．心理护理5.三〔四〕腔管的护理6.饮食护理对急性大出血病人应禁食。对少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开场少量多餐，以后改为正常饮食。防止过饥、过饱，防止食用过冷、过热食物，防止粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。护理措施三腔二囊管压迫止血的护理1.置管检查三腔二囊管的完好状态，并做好标识。确认插入胃内后，先向胃气囊充气150～200ml，用止血钳夹住管尾以免空气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗纱绳，利用滑轮装置，在管端悬以0.5kg重物作牵引压迫。抽取胃液观察止血效果，假设仍有出血，再向食管气囊充气100～150ml，同时压迫食管和胃底胃管连接胃肠减压，持续引流。护理措施2.置管后〔1〕保持有效牵引压迫，病人床前备有剪刀，以防气囊破裂而造成的窒息，紧急抢救使用。〔2〕时间不宜持续超过3～4日，每隔24h放气10-20min。〔3〕观察止血效果〔4〕出血停顿24小时后可考虑拔管。先放空食管气囊，再放空胃气囊安康指导保持心情愉快注意休息，防止过度劳累做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、干硬、过热及刺激性强的食物按医嘱使用保肝药物，指导病人及家属理解上消化道出血前兆及应急措施，定期来医院复查经典例题1．患者，女性，46岁。诊断为肝硬化，入院2天后突然出现呕血，提示胃内积血量为A.50–70mlB.70–100mlC.100–150mlD.50–250mlE.250–300ml2．患者，男性，26岁。有DU病史5年，3天前大量饮酒后，上腹疼痛，服法莫替丁无效。8h前突然疼痛消失，呕吐暗红色血约1200ml。送入院途中又呕血约400ml。体检：P120次/分，BP80/58mmHg。面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，略烦躁不安。鉴于目前患者情况考虑可能发生了EC经典例题3．患者，男性，46岁。诊断为“上消化道出血〞住院，为明确出血病因，首选的检查方法是剂4．患者，女性，60岁。有溃疡病史10余年。突然出现呕血约500ml。伴有黑便，急诊入院。查体：神忘清楚，血压l00/60mmHg，心率110次／分。以下护理措施中正确的选项是C.呕吐时头偏向一侧，防止误吸和窒息CC经典例题5．三腔二囊管压迫止血持续压迫时间最长A.10hB.12hC.24hD.36hE.72h6．患者，男性，52岁。有溃疡病史10年。最近1周中上腹持续性胀痛。较以往严重，伴恶心、呕吐。今日呕血一次，量约800ml，呕血后气促明显，血压l00/75mmHg。该患者目前潜在的护理问题是A．疼痛B．恐惧C．活动无耐力D．有体液缺乏的危险E．营养失调CD经典例题7．患者，男性，52岁。因上消化道出血使用三腔二囊管为其