欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。

ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.

ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.

KreymannKG,BergerMM,DeutzNE,HiesmayrM,JollietP,KazandjievG,NitenbergG,vandenBergheG,WernermanJ;DGEM(GermanSocietyforNutritionalMedicine),EbnerC,HartlW,HeymannC,SpiesC;ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).

DepartmentofIntensiveCareMedicine,UniversityHospitalEppendorf,Hamburg,Germany.

Enteralnutrition(EN)viatubefeedingis,today,thepreferredwayoffeedingthecriticallyillpatientandanimportantmeansofcounteractingforthecatabolicstateinducedbyseverediseases.Theseguidelinesareintendedtogiveevidence-basedrecommendationsfortheuseofENinpatientswhohaveacomplicatedcourseduringtheirICUstay,focusingparticularlyonthosewhodevelopasevereinflammatoryresponse,i.e.patientswhohavefailureofatleastoneorganduringtheirICUstay.Theseguidelinesweredevelopedbyaninterdisciplinaryexpertgroupinaccordancewithofficiallyacceptedstandardsandarebasedonallrelevantpublicationssince1985.Theywerediscussedandacceptedinaconsensusconference.ENshouldbegiventoallICUpatientswhoarenotexpectedtobetakingafulloraldietwithinthreedays.Itshouldhavebegunduringthefirst24husingastandardhigh-proteinformula.Duringtheacuteandinitialphasesofcriticalillnessanexogenousenergysupplyinexcessof20-25kcal/kgBW/dayshouldbeavoided,whereas,duringrecovery,theaimshouldbetoprovidevaluesof25-30totalkcal/kgBW/day.SupplementaryparenteralnutritionremainsareservetoolandshouldbegivenonlytothosepatientswhodonotreachtheirtargetnutrientintakeonENalone.Thereisnogeneralindicationforimmune-modulatingformulaeinpatientswithsevereillnessorsepsisandanAPACHEIIScore>15.Glutamineshouldbesupplementedinpatientssufferingfromburnsortrauma.

营养支持的应用

所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

没有证据显示重症患者接受早期肠内营养可以改善相关转归参数。但是专家推荐血流动力学稳定的重症患者，若胃肠道功能健全，应该早期（24小时之内）接受适量喂养。（C级推荐）

肠内营养喂养量应该根据疾病进展和肠道耐受的情况作出适当调节，因此不作总体推荐。在重症疾病的急性期和开始阶段，外源性能量补充不应超过20～25kcal/kg/d，否则可能会对患者转归造成不良影响。在重症疾病处于分解恢复期时，外源性能量摄入应提供25～30kcal/kg/d的能量。（C级推荐）

严重营养不良的患者应接受25～30kcal/kg/d的肠内营养。对于无法耐受肠内喂养的患者（如胃残留较高的患者），可以考虑静脉输注甲氧氯普胺和血红蛋白。（C级推荐）

营养支持途径

对于能够耐受肠内喂养的患者，肠内营养是营养支持的主要途径。在重症患者的肠内营养中，采用空肠管与采用鼻胃管的效果没有显著差异。对于那些能够耐受肠内营养，且能够通过肠内营养达到或接近喂养目标的患者，应避免增加肠外营养（A级推荐）。

若通过单纯肠内营养无法满足患者的营养需求，那么不足的部分应通过肠外营养补充。对于不能耐受肠内营养的患者，肠外营养支持应小心进行，营养补充的量应该相当于其营养需求的水平，要避免过度喂养。（C级推荐）

营养制剂配方

大多数重症患者适宜用整蛋白制剂，并没有证据显示多肽制剂可以改善患者的临床症状。（C级推荐）

在以下这些患者中，应用免疫营养制剂（添加了精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸的制剂）比标准肠内营养制剂更有优越性。这些患者包括，上胃肠道择期手术患者（A级推荐）、急性生理及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）低于15分的轻度脓毒症患者（B级推荐）、创伤患者（A级推荐）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（B级推荐）。其中，ARDS患者应接受富含老年患者的营养支持

因为疾病和身体肌肉组织减少，老年患者发生营养不足的风险增加。因此，保证老年患者营养充足是有重要意义的。对于老年患者，肠内营养支持可以提供充足的能量、蛋白质和微量营养素，保持或改善其营养状态、活动功能、康复能力以及生活质量，减少死亡率。ESPEN指南认为，虽然老年患者接受经口进食的营养补充比较困难，也耗费时间，但是此种方式对老年患者生理和心理康复均有益处。因此，不推荐仅为了方便操作和节省人力而对老年患者开展管饲（TF）。ESPEN指南还对此类患者的适应证、营养支持方式、制剂选择等做出了循证推荐。

ClinNutr.2006Apr;25(2):330-60.

ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Geriatrics.

VolkertD,BernerYN,BerryE,CederholmT,CotiBertrandP,MilneA,PalmbladJ,SchneiderS,SobotkaL,StangaZ;DGEM(GermanSocietyforNutritionalMedicine),Lenzen-GrossimlinghausR,KrysU,PirlichM,HerbstB,SchützT,SchroerW,WeinrebeW,OckengaJ,LochsH;ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).

HeadMedicalScienceDivision,Pfrimmer-Nutricia,Erlangen,Germany.

Nutritionalintakeisoftencompromisedinelderly,multimorbidpatients.Enteralnutrition(EN)bymeansoforalnutritionalsupplements(ONS)andtubefeeding(TF)offersthepossibilitytoincreaseortoinsurenutrientintakeincaseofinsufficientoralfoodintake.Thepresentguidelineisintendedtogiveevidence-basedrecommendationsfortheuseofONSandTFingeriatricpatients.Itwasdevelopedbyaninterdisciplinaryexpertgroupinaccordancewithofficiallyacceptedstandardsandisbasedonallrelevantpublicationssince1985.Theguidelinewasdiscussedandacceptedinaconsensusconference.ENbymeansofONSisrecommendedforgeriatricpatientsatnutritionalrisk,incaseofmultimorbidityandfrailty,andfollowingorthopaedic-surgicalprocedures.InelderlypeopleatriskofundernutritionONSimprovenutritionalstatusandreducemortality.Afterorthopaedic-surgeryONSreduceunfavourableoutcome.TFisclearlyindicatedinpatientswithneurologicdysphagia.Incontrast,TFisnotindicatedinfinaldiseasestates,includingfinaldementia,andinordertofacilitatepatientcare.Altogether,itisstronglyrecommendednottowaituntilsevereundernutritionhasdeveloped,buttostartENtherapyearly,assoonasanutritionalriskbecomesapparent.

适应证

对于营养不足或存在营养不足危险的患者，应使用口服营养补充（ONS）增加能量、蛋白质及微量营养素的摄入，维持或改善营养状况，提高生存率（A级推荐）。

对于虚弱的老年人（年龄在65岁以上、因生理、精神和心理或社会原因导致日常生活能力受限、需要得到照顾和看护以及容易发生并发症），应给予ONS来改善或维持营养状况（A级推荐）。对于虚弱的老年人来说，如果他们情况稳定，并且不处于疾病的终末期阶段，管饲可能会对他们有好处（B级推荐）。

对于患严重神经性吞咽困难的老年患者，可以通过肠内营养（EN）保证其能量及营养供应，维持或改善其营养状况（A级推荐）。髋部骨折及接受骨科手术的老年患者，接受ONS可以减少并发症（A级推荐）。抑郁症患者可接受肠内营养来度过严重厌食及无主动进食欲望的阶段（C级推荐）。

对于痴呆患者，在痴呆的早期和中期，ONS以及偶尔TF，可以保证充足的能量和营养供应，防止营养不良。对于痴呆终末期的患者，不推荐TF（C级推荐）。

没有证据表明，吞咽困难的患者接受TF可以防止吸入性肺炎。接受蛋白质含量较高的ONS，可以降低褥疮的危险（A级推荐）。基于临床经验，推荐肠内营养作为改善褥疮愈合的方法（C级推荐）。

应用途径和配方HIV感染出现消耗者的营养支持

长期的营养不良会导致消耗（wasting），即非自愿性的体重丢失。在艾滋病患者中，消耗（wasting）用来描述非自愿体重丢失量多于10%的情况。在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者和艾滋病患者中，营养不良和体重丢失的情况比较普遍，尤其是在发展中国家。营养不良不依赖免疫缺陷和病毒载量，可独立地对预后产生消极影响。ESPEN指南对此类患者的适应证、营养支持的应用方式、制剂选择等都做出了循证推荐。

ClinNutr.2006Apr;25(2):319-29.

ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:WastinginHIVandotherchronicinfectiousdiseases.

OckengaJ,GrimbleR,Jonkers-SchuitemaC,MacallanD,MelchiorJC,SauerweinHP,SchwenkA;DGEM(GermanSocietyforNutritionalMedicine),SüttmannU;ESPEN(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition).

DepartmentGastroenterology,CCM,UniversitatsmedizinBerlin,Berlin,Germany.

Undernutrition(wasting)isstillfrequentinpatientsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus(HIV),despiterecentdecreasesintheprevalenceofundernutritioninwesterncountries(asopposedtodevelopingcountries)duetotheuseofhighlyactiveantiretroviraltreatment.Undernutritionhasbeenshowntohaveanegativeprognosticeffectindependentlyofimmunodeficiencyandviralload.Theseguidelinesareintendedtogiveevidence-basedrecommendationsfortheuseofenteralnutrition(EN)bymeansoforalnutritionalsupplements(ONS)andtubefeeding(TF)inHIV-infectedpatients.Theyweredevelopedbyaninterdisciplinaryexpertgroupinaccordancewithofficiallyacceptedstandardsandisbasedonallrelevantpublicationssince1985.Nutritionaltherapyisindicatedwhensignificantweightloss(>5%in3months)orasignificantlossofbodycellmass(>5%in3months)hasoccurred,andshouldbeconsideredwhenthebodymassindex(BMI)is<18.5kg/m(2).IfnormalfoodintakeincludingnutritionalcounsellingandoptimaluseofONScannotachieveanadequatenutrientintake,TFwithstandardformulaeisindicated.Duetoconflictingresultsfromstudiesinvestigatingtheimpactofimmune-modulatingformulae,thesearenotgenerallyrecommended.TheresultsobtainedinHIVpatientsmaybeextrapolatedtootherchr