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文档简介

外科护理学

“门静脉高压症”见习报告

见习日期：20095/5本组问诊疾病：门脉高压症一般资料姓名:杨远正性别:男年龄：38

职业:司机婚姻状况：已婚民族：汉族家庭住址：河南夏邑县刘店集乡核桃村资料来源：患者本人(信息可靠)入院时间:2009年4月30日主诉：发现乙肝标志物4年，预行脾切除术现病史：4年前出现双下肢凹陷性水肿于新疆克拉玛依医院行乙肝系列检查阳性，肝功能异常，DNA定量阳性（具体数值不详）诊断为“乙型病毒性肝炎”。四年来，坚持服用拉米夫定，未遵医嘱规律检查肝功。20天前再次出现水肿就诊于河南夏邑县当地医院，血常规示三系细胞降低，B超示脾脏大，加用阿夫韦酯抗病毒治疗，水肿无明显好转，遂就诊于我院传染科，给予保肝，抗病毒，消肿治疗后水肿减轻。现为求进一步治疗门诊以“肝硬化门脉高压症”收住入院。发病以来精神食纳可，夜休可，大便正常，小便发黄，体重无明显变化。体格检查T36℃，P80次/min,R20/min,BP110/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤稍有黄染，巩膜黄染较明显。肝肋下未及，脾大。肝区叩击痛阳性。实验室及辅助检查：1.血常规（4月30日):RBC3.78×1012/L

HB132g/LWBC1.7×109/L

PLT30×109/L2.肝功能示血氨升高185umol/L(9-47umol/L)3.乙肝抗原阳性4.AFP:140.15.肾功能检查，电解质检查均无异常6.X线检查：两肺未见活动病变、心隔未见异常7CT提示肝硬化、巨脾，肝右叶多发钙化初步诊断：乙型病毒性肝炎门脉高压症

脾功能亢进

主要护理诊断及措施

1.焦虑与担心经济不支有关

(1)心理评估(2)倾听（3）心理支持2.潜在并发症：感染出血肝性脑病静脉血栓

(1)注意合理饮食、运动和休息，增强抵抗力，避免诱因

(2)观察病情，神智精神状态，定时监测生命体征和尿量

(3)对病人和家属讲解各并发症先兆,一旦发现异常及时汇报,以便积极治疗

其他护理诊断

知识缺乏缺乏肝硬化门脉高压症相关知识

健康指导1.饮食护理：高热量、丰富维生素饮食，据肝功能情况酌量摄取优质蛋白以保证足够热量。少食多餐，规律进食。避免干硬及刺激性食物。指导病人制定戒烟计划。2.休息与活动：避免劳累和过度活动，保证充足的休息和睡眠。3.避免引起腹内压升高的因素：如咳嗽、打喷嚏，提举重物等，以免诱发曲张静脉出血4.保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪5.注意自身防护：用软毛刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。6.定时复诊指导病人及家

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