左主干病变的介入治疗培训讲学

左主干病变的介入治疗河南科技大学第一附属心内科杨旭明内容提要一、LMCA病变的概述和分类二、UPLMCAPCI的适应症三、临床实践四、病例讨论五、总结一、UPLMCA

病变的概述和分类

Left

Main

AnatomyRisesfromtheleftcoronarysinusAverage2cminlengthBi-orTri-furcatesintotheLAD,LCxandRamusTendsalargepartofmyocardiumLMCA

病变定义、病因和病变特点

LMCA病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占冠脉造影病人比例的2.5-10%

LMCA等同病变：指前降支近端（D1近端）和左旋支近端（OM1近端）狭窄程度≥70%的病变

病因包括：冠状动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵隔放疗、医源性因素

病变特点：更多的纤维组织和更大的弹性回缩LMCA病变分类

Marco等根据病变部位分为：开口（近段）、中段（干段或体段）和远端（包括分叉）

按侧枝循环情况分为：有保护和无保护LMCA病变分类

Jonsson等按病变部位和特征分为：

1、开口病变：病变仅位于左主干开口（9%）

2、中段病变：病变位于左主干中段，近、远段正常（24%）

3、分叉病变：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和左旋支开口（40%）

4、环状病变：左主干全程病变，伴≥2处上严重狭窄（25%）

5、闭塞病变（2%）LeftMainDiseaseintheSYNTAXTrial

Heterogeneityinthe‘LeftMain’GroupLeftMainLesionLocationsPerPatient

LMPCISubsetofSYNTAXTrial(N=357)二、UPLMCA介入治疗的适应症

CABGhasbeenconsideredthestandardofcareforUnprotectedLeftMainDisease(ULM)Overthelast5-10years,PCIgainingpopularityasanalternativetherapy

HighproceduralsuccessFavorableoutcomesDecreasedin-stentrestenosisassociatedwiththeuseofDES适应症的变迁1988年ACC/AHA将UPLM列为PCI禁忌证。2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的Ⅲ类适应证，在金属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的Ⅱb/适应证，有明确证据证实CABG能改善UPLM患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗，对于高危UPLM病变患者只有在不适合外科血运重建时才可选择支架术。CurrentGuidelines

2009AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation/SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions(ACC/AHA/SCAI)guidelines:

"PCIwithstentingofleftmainlesionsmaybeconsideredinpatientswithanatomiccond-itionsthatareassociatedwithalowriskofPCIproceduralcomplicationsandclinicalconditionsthatpredictanincreasedriskofadversesurgicaloutcomes"

无保护左主干PCI的适应症急性左主干闭塞左心功能好且左主干解剖位置适合支架术者，如开口和干部病变左心功能好，病变累及左主干远端，其中一支发育细小或闭塞严重COPD或严重肾功能衰竭不能耐受外科手术或外科手术高危病人左主干合并多支血管弥漫病变且解剖位置不适合外科搭桥的病人无保护左主干PCI相对禁忌证右冠脉闭塞左主干短<8mm左心功能差（LVEF<40%）严重钙化的左主干病变LVEF>40%,分叉病变且其中一支血管粗大，供血范围广合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合CABG, 且心功能差三、临床实践

策略重于技巧！不打无准备之战！临床情况病变情况术者经验和技能LM理想的暴露体位指引导管选择：不影响灌注，不损伤血管，有较好的支撑力。指引导丝选择：头端较软的导丝，如BMW,Runthrough,ATW，口部病变送导丝时，导管要撤离左冠脉开口。球囊与扩张：一般选2.5mm的半顺应性球囊，8-10atm、短时间（＜10s）,对于严重钙化病变，应先旋磨后扩张，对于一般预扩张不满意的，可选择非顺应性球囊，短时高压扩张。支架器械选择、操作技术和方法不同病变的处理原则四、病例讨论病例一患者，男68岁，活动后胸痛5年，加重一月高血压15年，糖尿病5年，吸烟30年心电图广泛前壁ST段压低；超声LV55mmEF45%；Cr、Bun正常PCIORCABG?

如果PCI,采用什么方案？选用7FXBGuidingRunthroughGuideWire

采用SKS技术（D1+D2）病例二患者，45岁，男性，胸痛6月，加重2周高血压7年，高血脂，胆固醇8.4mmol/LECG:前壁缺血样改变，超声LV50mmEF55%,肾功能正常冠脉造影