心力衰竭：从指南到临床实践-课件幻灯

心力衰竭2009：从最新指南到临床实践武警总医院心内科刘惠亮

心力衰竭事件链2DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭

心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭SCDSurvivorsVT,VF心源性休克机械并发症2008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭的主要危险因素年龄：心衰发病率随年龄增长而增加性别：男性心衰发病率增加与男性冠心病高发相关高血压、左室肥厚：高血压心衰发生风险增加2-3倍心肌梗死：心肌梗死心衰发生风险增加2-3倍糖尿病：糖尿病心衰发生风险增加2-5倍心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍肥胖：肥胖可以通过多种途径诱发心衰3SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)2008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭次要临床危险因素吸烟：可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加呈相关性慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol)使心衰住院风险增加3倍利钠肽：与心衰风险增加显著相关贫血：贫血是心衰进展的标志，提示预后不佳，心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%-15%静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关4SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)中国心力衰竭流行病学5患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p<0.05),可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因顾东风等.中华心血管病杂志2003;31(1):3-6.心力衰竭预后特点心力衰竭患者死亡率高有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿(2007年中国心力衰竭诊治指南)过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA2005）25%新发心力衰竭患者在1年内死亡(ESC1999）心力衰竭反复入院治疗常见超过50%患者半年内即再入院治疗再入院对患者的生活质量、经济都会给带来严重影响6从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链7“基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter8心血管病的进程有可能逆转吗？高风险极高风险一般风险心血管病危险因子靶器官损害心血管临床症状终末期心血管病健康进展低风险中度风险逆转预防延缓进展ModifiedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244-1263心力衰竭发生发展机制在认识上的转变50年代~80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关9HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.90年代~至今:

初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活→血液动力学恶化作用→促进心肌重构，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下心力衰竭的发生发展机制初始的心肌损伤10RAAS和交感神经系统兴奋性↑神经内分泌和细胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）长期、慢性激活治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环短期维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用心功能失代偿，导致心力衰竭发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-109511LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/h)15129630NLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活12BNP(pg/ml)<4141–9798–238>238脑利钠肽（BNP）随访时间(月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率（%）

去甲肾上腺素（NE）>572<274274–394395–572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0基线时BNP和NE水平越高，预后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:1278−1283.随访时间(月)死亡率（%）

13中间终点在心血管病的进程中和新的治疗目标中的关键作用存在(BP,胆固醇,危险因子吸烟,超重,IGT或代谢综合症)中间终点左室扩张，慢性心衰，房颤临床后果及事件(急性心梗,卒中,终末期肾病,死亡)血管炎症微量蛋白尿内皮功能紊乱动脉壁僵硬和动脉硬化肾功能损害左室肥厚新发作的糖尿病一级预防延缓恶化预防进展逆转VolpeMetal.JAmSocNephrol2006;17;S36-43治疗靶点和目标心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构14心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-109515A期如：高血压心绞痛“收缩性心力衰竭”“舒张性心力衰竭”B、C、D期左室扩张呈球形左室收缩功能障碍二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒张功能不全左房扩大心肌梗死后重构与心功能降低有关16Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18初发梗死梗死段扩大（数小时至数天）心肌重构（数天至数月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%SV:心搏出量EF:射学分数=SV/左室舒张末容积的百分比心力衰竭的对策

防治心力衰竭应着重在于以下3个环节：控制危险因素，预防心脏初始损伤（如积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等）积极纠正血液动力学、神经内分泌异常的同时，积极干预左心室重构预防慢性心力衰竭反复的急性加重17

分级患者自觉的活动能力及症状I级有心脏病，无明显活动受限II级一般体力活动出现心力衰竭症状III级轻微活动即出现心力衰竭症状IV级静息时仍有心力衰竭症状18NYHA心功能分级这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。此外，各分级之间的治疗方案无明显差异HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.

仍然没有重大的突破

却有对临床实践非常重要的随机研究发表

更加强调从预防到治疗的全面概念

ACEI、b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题

新列为I类推荐的ARBs,ALDantagonist的认识

神经内分泌抑制剂的联合应用

CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率2009--ACC/AHA&ESC治疗指南2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHAI、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。心力衰竭的分期A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力D期：终末期心衰病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗23心力衰竭治疗模式的转变—强调早期干预危险因素预防心衰发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南）.根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，强调从危险因素开始早期预防心衰发生早期干预，最终获益

心力衰竭事件链的治疗—重点在于预防24DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限B期有结构性心脏疾病但无心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗25ACC/AHA心衰诊治指南NYHA心功能分级与心衰分期的对应关系HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）确定阶段A（StageA）的人群

高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者

阶段A的治疗

针对危险因素的控制

高危人群原发病的积极治疗治疗高血压、降低血压至目标水平；戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒控制代谢综合征

有多重危险因素者，可考虑应用

ACE抑制剂（从I类-IIa类）

ARB（IIa类）

A期心力衰竭的治疗危险因素的控制高血压：根据不同人群确定目标血压值糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂动脉粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂是否应做检查以期早期发现心力衰竭？有争议，不推荐有心肌病家族史者除外B期心力衰竭的治疗C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）一般治疗措施应常规使用的药物治疗（重点）利尿剂ACE抑制剂β-阻滞剂地高辛其它有效的药物或治疗措施有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施一般治疗措施常规药物应用之—利尿剂利尿剂的有效性短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状长期：尚无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道使用种类：首选袢利尿剂速尿、呋塞米等效果最好，可同时清除自由水不易耐受，肾功能不好时仍有效利尿剂在心衰治疗中的特点在缓解症状上比其他任何药物快速有效唯一能完全控制钠水储留的一类药物不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危险性剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足如何使用利尿剂哪类病人该使用利尿剂？有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止。低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗以达到目标。利尿抵抗有无其他药物影响：非甾体抗炎药换为静脉制剂加其它利尿药增加肾脏灌注副作用电解质紊乱（低钾）两种利尿剂联用易出现同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）皮疹，听力障碍常规药物应用之---ACE抑制剂机制阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II增强激肽，前列腺素ACE抑制剂的有效性减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少住院率、猝死率、总死亡率如何使用ACE抑制剂哪类病人该使用ACE抑制剂？所有由左室收缩功能不全导致的心衰应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用如何使用ACE抑制剂药物的选择：无差别低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变）症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用不能骤然停药，可恶化病情副作用血管紧张素抑制导致的副作用低血压大多在使用的头几天出现，易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）肾功能恶化可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现先减利尿剂的用量不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药高血钾易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低激肽激活导致的副作用咳嗽50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失一定要明确其是咳嗽的原因是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药血管水肿1%出现，马上停药常规药物应用之---β-阻滞剂主要药物：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率如何使用β-阻滞剂哪类病人该使用β-阻滞剂？所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰有症状的心动过缓、心脏阻滞、气道疾病等不宜使用需与ACE抑制剂和利尿剂联用与ACE抑制剂联用，进一步降低死亡率与利尿剂联用，利尿剂能抵消其钠水储留的副作用如何使用β-阻滞剂方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量需监测体重，防止水潴留目标剂量达到后，病人可长期耐受病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药副作用液体储留起始治疗时易发生一般无症状，但有体重改变,不停药，增强利尿疲乏无力症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状重者，减量伴低血压者，停药心动过缓和心脏阻滞无症状者，继续使用有症状者，减量部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D)低血压卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发若水丢失过多，减量利尿剂与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂常规药物应用之---洋地黄（地高辛）机制抑制心肌细胞Na+-K+ATP酶，增加细胞内Ca2+，增强心肌收缩力抑制神经细胞Na+-K+ATP酶，降低张力抑制肾细胞Na+-K+ATP酶，减少Na+重吸收心衰治疗中的有效性短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，运动耐量增加长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，不减少死亡率如何使用洋地黄哪类病人该使用洋地黄？用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂效果不佳心衰伴慢性心房颤动心衰急性失代偿时窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物）使用方法以天起始并维持不需要予负荷剂量无需采用血清浓度监测其它有效的药物或治疗措施醛固酮拮抗剂ACEI和ARB短期可减少醛固酮生成，但长期影响不清楚能用药物：安体舒通用法IV级心功能，已用4种基本药物基础上停补钾，注意监测血钾因无临床试验依据，III级心功及以下不推荐使用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）开发目的：不能耐受ACEIs的副作用ACEIs的作用机制不仅为减少血管紧张素II的产生，激肽的作用也重要ARBs疗效不如ACEIs在其它治疗的基础上（包括ACEIs），加用可减少猝死率、住院率，总死亡率减少或不变（不同药物）但已在ACEI+β-阻滞剂者基础上，无进一步效果，不推荐使用轻中度心衰和LVEF降低的患者，尤其是因其它适应症已服用ARBs的患者可以用ARB替代ACEI作为一线治疗标准治疗后疗效仍不满意，可ACEI+ARB，但注意其副作用。肼苯哒嗪+消心痛机理两药的互补作用（血管扩张），硝酸酯类可抑制心肌和血管生长，肼苯哒嗪可阻止心衰的进展，防止对硝酸酯类耐受在地高辛和利尿剂基础上加用，减少总死亡率，不减少住院率非裔美国人在以ACEI、β阻滞剂和利尿剂进行最佳治疗的情况下，仍有中重度心衰症状时，推荐联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐类，以改善预后双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能适应症：晚期充血性心力衰竭心功：NYHAⅢ—Ⅳ，LVEF≤35%QRS时间：≥130–150ms（LBBB）

LVEDD（超声）＞55或60mm

药物治疗症状改善不满意LVEF≤35%，QRS持续时间≥0.12秒，合并房颤，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHAIII~IV级的患者，可进行CRT（用或不用ICD）治疗LVEF≤35%，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHAIII~IV级，经常需要心室起搏的患者，可进行CRT治疗ESC2009：双心室起搏可使心脏扩大、LVEF降低、但心功能Ⅰ-Ⅱ级者左心房和左心室缩小，逆转左房和左室重构，延缓心衰发生和发展（REVERSE研究，2008，JACC；MEDIT-CRT，2009，NEJM）窄QRS波，有心脏收缩不同步，不主张CTR治疗（Re-thin-Q研究，2006，ACC）ICD（CRT-D）的植入对于目前或既往有HF症状，LVEF降低，有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者，推荐植入ICD作为二级预防，以延长患者的生存期心肌梗死后至少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF≤35%、心功能NYHAII－III级、预期能以较好的功能状态存活一年以上的缺血性心脏病或扩张型心肌病患者，推荐植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。运动训练过去错误的观点：少活动运动耐量降低心理作用外周血管反应下降临床试