腹膜透析患者的护理查房

腹膜透析患者的护理查房内二科患者病史患者XXX，男，49岁，因“发现肾功不全9+年，腹透3+年，腹痛、腹胀2+小时入院既往史：慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性高血压、维持性腹膜透析查体：T38.3CR20次/分P87次/分BP173/120maHg.慢性病容，腹稍膨隆，腹部可见腹膜透析置管，全腹压痛、反跳痛，腹肌稍紧张，双下肢轻度凹陷性水肿辅助检查随机血糖:12.5mmol/1.床旁心电图:窦性心律，电轴左偏，T波变化。肾功：肌酐995umol/L，尿素23.2mmol/L电解质：钾3.21mmol/L，氯96.02mmol/L，镁0.63mmol/L，磷0.8mmol/L血沉20mmol/L甲状旁腺激素576ps/ml，BNP3347.45pg/ml，MYQ165.64ng/ml，cTnl0.17ng/ml腹透液：蛋白阳性，ph7.5，比重1.015心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，三尖瓣反流，左室舒张功能减少。诊断1、腹膜透析并发腹膜炎2、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性高血压、维持性腹膜透析诊断计划内科护理常规一级护理低盐低脂优质蛋白饮食测血压q4h诊断计划用药：腹透液：予以头孢他啶1g腹膜透析qd、硫酸阿米卡星针0.2g腹膜透析qd、头孢他啶1g静滴qd抗感染，1.5%腹膜透析液ml腹膜透析tid,2-3天用2.5%腹膜透析液ml腹膜透析。注射：促红素10000uihqw---纠正贫血口服：叶酸片10mg口服tid---纠正贫血硝苯地平控释片30mgpoqd、缬沙坦胶囊80mgpoqd---控制血压80mgpoqd---控制血压必要时给子肝素钠注射液1000单位腹膜透析qd抗凝等治疗。护理诊断及措施腹痛：与腹膜炎有关1、指导患者理解发生腹膜炎的诱因，症状及和体征及防止措施以及获得合作。2、观测插管周围皮肤无红肿渗出，观测腹透液的颜色（混浊）。3、遵医嘱予以局部抗炎用药，腹透液检查常规。4、病房每日空气消毒1-2次。5、保持引流管低于腹腔，防止逆流，透析液留腹期间应夹闭管道。6、指导病人尽量减少到人群集中的场所去。护理诊断及措施体液过多：与肾功能不全，腹膜对葡萄糖、水、蛋白质的渗透性增长有关1、透析过程中严密观测病人的血压、呼吸及腹部体征和症状。2、监测体重于透析前后以作对比。3、观测并记录透析液的量，保持出入量的相对平衡。4、提议病人穿着宽松的衣服，防止穿着紧身的衣服，以防止静脉淤血。5、嘱病人食优质蛋白饮食如鱼、瘦肉、鸡蛋等，防止食用含钠多的食品。护理诊断及措施知识缺乏：与无菌观念不强有关1、在清洁、宽阔、明亮的场所进行操作，操作前应洗手戴口罩。2、操作场所每日消毒严谨将腹透液带到人多的场所进行操作。3、规定患者定期遵医嘱操作。护理诊断及措施活动无耐力：与贫血有关1、定期运用Barthel评分评估患者的动态状况。2、充足休息并加强生活护理3、指导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络4、纠正和清除导致活动无耐力的原因，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观测用药疗效及不良反应。护理诊断及措施营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多，摄入局限性有关1、宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为1.2-1.3g/kg.d，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。2、提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。3、改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少许多餐，合适进食食疗方：冬瓜煲墨鱼。4、监测营养状况：白蛋白、血红蛋白等。护理诊断及措施有感染的危险：与腹透管置入有关。1、监测病人有无体温升高2、严格无菌操作，腹透置管处准时换药，观测伤口状况。3、每天用温水擦洗皮肤，以增进血液循环，严防皮肤破损引起感染。4、保持病室通风畅通，减少探视次数护理诊断及措施睡眠形态紊乱：与环境变化有关1、减少引起失眠的原因，提供安静舒适的环境2、指导患者睡前使用放松技术，例如音乐疗法、缓慢呼吸等；睡前防止情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。3、与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压3-4次，强调睡前按压效果更好。护理诊断及措施焦急：与病情反复，及病程长有关1、安慰患者的不良情绪，理解患者2、指导患者家眷参与患者的护理，予以病人情感支持，使病人保持积极稳定的情绪状态。护理诊断及措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭1、监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，予以护理2、重视病人的主诉，观测有无胸闷气喘等状况3、监测试验室检查，例如：肝肾功能等生化指标4、指导患者大便畅通，大便勿怒责。健康教育每次换液前必须洗手戴口罩，换液及换药前关好门窗，不扫地防止尘土飞扬。家中尽量不养宠物。透析液加温37°左右，防止微锅炉高火加温。、每天认真记录尿量测体重，记录超滤量。房间每日用紫外线消毒一小时桌面地面用84消毒液擦拭。严格控制水及盐的摄入。每月到门诊复查一次。护士长提问1、 腹透液的温度是多少，怎么确定？ 答：温度是37°，靠近于人的体温。答：用手内侧臂去感觉，以不烫手为宜2、紫外线消毒空气时间是多长？ 答：一小时  3、肾病病人应予以什么饮食？ 答：低盐、低脂、优质蛋白饮食 4、肾病病人及正常人应控盐在每日多少克？ 答：肾病病人每日不不小于3克，正常人每日6克。有关知识腹膜透析导管有关并发症

合理的选择腹透导管患者的选择手术技巧

导管并发症的处理患者的选择（不合适）腹透导管的选择

Tenckhoff直管内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有1-2个1cm长的毛质涤纶套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。注入液体轻易，但在排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可引起透出液流出障碍。鹅颈管两个涤纶套之间有一种永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。减少隧道口和隧道感染的机会，也可防止涤纶套脱出皮外。Tenckhoff卷曲管末端呈卷曲形，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个导管末端卷曲形，一定程度防止网膜堵塞导管末端，透析时候可出现疼痛。腹膜透析导管有关并发症1、出血较常见，多为术中切开部位出血流入腹腔所致，用透析液反复冲洗后逐渐变淡、消失。严重出血者较少见，原因也许为术中断血不仔细。若出血持续不止，需切开重新缝合，2、渗漏多见于老年、肥胖和腹壁松弛的的患者，也可由于置管后立即透析所致，分为腹壁渗漏和管壁渗漏。为防止渗漏发生须提前置管。一般置管10天后在进行腹膜透析时发生渗漏机会较少。若发生渗漏须排空腹腔，停止腹膜透析至少24-48小时，用血液透析进行过滤，应用多种措施仍有渗漏者应重新置管。3、堵塞常见原因有:肠管压迫堵塞，血凝块或纤维蛋白凝块堵塞，网膜包裹，腹腔内肠管粘连，导管扭曲等。可针对不一样原因采用导泻、肝素或尿激酶冲管，重新置管等措施。4、移位腹透液入液顺畅而流出受阻时应考虑导管移位，腹部平片可见导管末移除真骨盆腔。防止移位的措施是使用末端弯曲的鹅颈管，用直管应防止导管出口向下。发生导管移位后可使用X线下用导丝进行复位。5、疼痛一般是由于灌液过快，对肠管产生强大的冲击力或引流结束时对肠管的抽吸作用。这种疼痛一般是临时的，数周后患者即可适应，疼痛减轻或者消失。在开始透析时应尽量放慢透析入液速度，引流时也可合适保留少许透析液在腹腔内。此外，温度过高，高糖渗透液，PH过低等也可刺激腹膜引起疼痛，应注意防止这些原因。6、呼吸功能不全腹腔内灌液后压力升高，膈肌上抬，对已经有肺部疾病的患者轻易发生呼吸功能不全。肺换气功能障碍又可导致炎症。因此应注意加强护理，多做深呼吸，治疗呼吸系统原发性疾病和控制感染。7、胸腔积液

见于先天性胸膜膈肌裂孔者，其在腹膜透析数后来出现呼吸困难，胸腔积液。对胸腔有大量积液者应立即放出腹透液、抽吸胸腔积液。于胸腔内注入50%葡萄糖或纤维粘合剂可有助于胸膜各级裂空闭合粘连。8、其他并发症尿毒症腹膜透析患者还可并发水电解质紊乱，心血管系统并发症，高血糖，急性胰腺炎等。腹膜透析并发症皮肤出口和隧道感染出口感染指导管出口处出现脓性分泌物，伴或不伴透析管周围红肿。出口感染的常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌和肠道杆菌，也可见真菌感染。隧道感染体现为隧道表面皮肤充血、红肿并有明显的触痛，隧道周围存在蜂窝织炎，可从外口自行溢出或经按压后溢出血性或脓性分泌物。腹膜炎是导致腹膜透析患者反复住院、透析失败乃至死亡的重要原因。透析液变浑浊是最早出现和最常见的临床体现，腹痛是腹膜炎的常见症状，多为急性发作，开始时为轻度，局限性，若不加控制，腹痛逐渐加重遍及全腹。大概20%的患者可有便秘或腹泻。若透析液常规检查蛋白含量增高，白细胞数不小于100个/mm3或者白细胞计数不高而多形核细胞不小于50%，应高度怀疑腹膜炎的发生。丢失综合症由于CAPD患者每日可有腹透液丢失蛋白质、氨基酸、维生素微量元素等导致营养不良，低蛋白血症，免疫力低下及频发感染。因此宜补充适量的蛋白质，维生素等。糖及脂类代谢紊乱腹透液中的葡萄糖在透析过程中被吸取，患者易出现高血糖，体重增长。糖代谢异常的状况下可以继发高脂血症，血清甘油三酯及胆固醇升高，之类代谢紊乱。背痛慢性腹透患者腹腔内持续保留2-3L液体，脊柱处在前突位，可引起背肌紧张酸痛。腹疝腹膜透析患者腹腔内压力增长，可在腹壁微弱处形成腹疝，如脐疝、切口疝、腹股沟疝及膈疝等。腹疝发生后应立即停止腹膜透析并作疝修补。腹透液渗漏少数患者可出现腹透管出口周围腹透液渗漏现象，体现为腹透液储出量减少，渗漏处局部皮肤黏膜水肿，皮下积液，患者体重增