申请赠药恩沃利需要哪些资料医学评估表

申请赠药恩沃利需要哪些资料医学评估表合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条赠药恩沃利申请a.甲方因患有特定疾病，经医学评估，符合恩沃利赠药条件。b.乙方作为恩沃利的生产厂家，同意向甲方提供恩沃利赠药。诊断证明书病历资料医学评估表其他相关证明材料②乙方将对甲方提交的资料进行审核，并在收到资料后的十个工作日内完成医学评估。③若甲方符合恩沃利赠药条件，乙方将在医学评估通过后，向甲方提供恩沃利赠药。第二条赠药恩沃利的使用a.甲方在收到恩沃利赠药后，应按照医嘱正确使用。b.甲方在使用过程中，如出现任何不良反应，应及时向乙方报告。c.乙方将对甲方使用恩沃利的情况进行跟踪，并提供必要的咨询和帮助。①甲方在服用恩沃利期间，应定期进行复查，确保病情稳定。②甲方在使用恩沃利期间，不得擅自更改用药剂量或停药。③甲方在使用恩沃利期间，如出现严重不良反应，应及时就医。第三条保密条款a.双方对本协议内容以及涉及的商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容或商业秘密。c.本保密条款在本协议有效期内持续有效。①双方对本协议内容以及涉及的商业秘密负有保密义务，不得向任何第三方泄露。②本保密条款在本协议有效期内持续有效，双方应严格遵守。③如一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。第四条违约责任a.若甲方未按照医嘱正确使用恩沃利，导致病情恶化，甲方应承担相应责任。b.若乙方未按照协议约定提供恩沃利赠药，乙方应承担相应责任。c.双方在履行本协议过程中，如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。①若甲方未按照医嘱正确使用恩沃利，导致病情恶化，甲方应承担相应责任。②若乙方未按照协议约定提供恩沃利赠药，乙方应承担相应责任。③双方在履行本协议过程中，如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。第五条协议的生效、变更和解除a.本协议自双方签字盖章之日起生效。b.双方对本协议的任何变更或解除，均应以书面形式进行。c.本协议的解除，不影响双方在协议有效期内已履行义务的效力。①本协议自双方签字盖章之日起生效。②双方对本协议的任何变更或解除，均应以书面形式进行。③本协议的解除，不影响双方在协议有效期内已履行义务的效力。第六条其他a.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。b.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。c.本协议自签订之日起生效。①本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。②本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。③本协议自签订之日起生效。___