2025重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术

问题，病死率高达15%~35%[1-2]。自始以来，IPN的治疗模式在争“step-up"治疗模式得到迅猛发展和广泛认同[4],“延迟(Delay),引流(Drain),清创(Debrid机，仍然是SAP多学科团队面临的关键问题[5-8]。2变化，开放手术的操作过程也应与时俱进。2012—2021年10年间，笔其中IPN病人1772例(35.6%),308例(17.4%)IPN病人接受了开放手术。笔者认为，新的治疗模式下IPN开放手术须遵循“三个尽量不”1尽量不干扰结肠下区腹膜腔胰腺横卧于第1~2腰椎前方，为后腹膜所覆盖，是一个腹膜后器官，当各种原因引起AP时，大量炎性渗液沿着胰腺及胰周的各个间隙扩散，常及结肠下区的腹膜腔。结肠下区是指横结肠及其域，内有空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠以期，一旦炎性渗液和坏死组织感染后所形成的IPN,依靠胃结肠韧带、横那么,如何做到“尽量不干扰结肠下区腹膜腔”呢?笔者团队的经验是：(1)经皮穿刺置管引流(percutaneouscatheterdrainage,PCD)、经皮窦道软镜和经皮肾镜等微创引流尽量经腹膜后入径。(2)尽量选择肋缘下横切口，不建议选择腹正中切口转诊至中心的SAP病人的观察，笔者发现部分术者会选择腹正中切口引流IPN。虽然国外亦有学者推荐选择此类切口[10],但笔者认为选择该切口最大的问题就是会将网膜囊和腹膜后的感染扩散至结肠下区腹膜腔，而且还存在以下问题：(1)不能充分暴露胰腺坏死组织。(2)骚扰肠道导致术后肠功能恢复延迟。(3)可能因为肠管水肿、腹腔高压等原因而不能关腹，需开放腹腔。(4)若因残余感染、出血等原因再次开放手术，重新灶的引流，但若同时有胰腺实质、胰头部、脾门附近等部位的坏死组织，采用此类切口，暴露不彻底，引流不充分，而且一旦合并出血等并发症，止血将非常困难。还有，部分术者会经脐建韧带，进入网膜囊清除IPN,亦会造成医源性的结肠下区腹膜腔感染。基于上述原因，笔者团队自20世纪90年代成立重症胰腺炎中笔者认为肋缘下切口有如下优点：(1)此切口下方即为胃结肠韧带，离断此韧带后就直接进入网膜囊和胰床，向左延露胰头部、十二指肠外侧的坏死组织。(2)不需进入结肠下区腹膜腔，不会造成医源性的结肠下区腹膜腔感染。(3)不骚扰小肠，术后肠道功能恢复快。(4)即使因为残余感染、出血等原因再次开放手术时也非常方便，血、肠坏死等。(2)术后对呼吸功能的影响。(3)容易形成切口疝。但相较而言，笔者认为选择肋缘下切口行IPN清除引流术利大于弊。(1)每次开放手术前，都会认真阅片，判断肠管有无缺血、坏死，若疑有则选腹正中切口。(2)离断胃结肠韧带之前，先简单探查结肠下区腹膜括：(1)术前CT难以发现的肠管缺血、坏死灶。(2)观察结肠系膜有无坏死。(3)若术前病人有粘连性肠梗阻表现，应重点探查并解除粘连。需2尽量不做附加手术，简化手术操作黄疸、胆囊炎、胆管炎，十二指肠瘘，结肠瘘[13],大部分病人还需继续经空肠喂养。笔者在临床实践中，接诊了很多在外院行IPN清除术的同时，做了一些附加手术而又出现新并发症的病人，如行胆囊切除术或胆总管切开取石术而出现胆瘘，十二指肠瘘行胃-空肠吻合术而出现吻合口瘘，结肠瘘行近端结肠拖出造口而出现结肠造口塌陷、坏死，行胃空肠插管造口术放置营养管而出现造口瘘等。这些并发症的出现，不仅使IPN的治疗雪上加霜，更加复杂，甚至会继续造成新的并发症，严重威胁病人生命安首先，新的治疗模式下IPN病人开放手术时全身状况往往并不乐观，很多病人刚刚经历了早期阶段的“器官功能障碍”,器官功能刚刚恢复甚至还未恢复，开放手术对病人而言是“二次打击”,故手术时间应力求短、手术操作应力求简单，避免长时间的、复杂的手术操作给病人造成“机体生理功能极限”的损伤；其次，IPN病人在早期阶段的营养支持治疗往往并不顺利，很多病人一方面处于高营养风险状态，另一方面，并发IPN后机体高分解代谢状态越来越明显，“负氮平衡”越来越严重，机体此时自身修复、愈合能力短期内几近丧失，因此，此时行过多的组织器官切除、缝合、吻合等操作往往与初心不符，反而增加了胆瘘、胃肠道瘘等并发症发生的风险。另外，胃肠道插管造口的营养管引出腹壁时往往位于切口附近，近端结肠造口时，由于结肠系膜挛缩，造口也往往不得不置于切口附近甚简化手术操作，这是“损伤控制理念”[14]在SAP病人治疗中的实际应充分引流(放置双套管持续负压冲洗引流)和经空肠肠内营养(鼻肠管跨道包埋式空肠插管造口";结肠瘘病人建议做末端回肠造口，一方面手术操作简单，另一方面术后可迅速、安全地实施肠端回肠双腔造口术”,其优势在于：(1)由于肠管粘连水肿、系膜挛缩等出现造口塌陷、造口坏死等并发症。(2)远端造口开放能避免结肠处于封闭状态，预防因结肠狭窄、梗阻导致的“盲袢综合征”发生。(3)后期行时可提供诸多方便[16]。目前认为急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)行胆囊切除术的时机应因病情轻重而异。对于轻型ABP,在住院期间即行胆囊切除术能够降低病人胆囊相关并发症的复项指南的共识[17-18]。但指南中对重症ABP(尤其是坏死型ABP)的胆囊切除时机尚无定论。在无菌性胰腺坏死积囊周围因炎症增生形成的粘连，增加了分离操此，美国胃肠病学会(ACG)2013年发布的AP处理指南中指出，对于这类病人的胆囊切除术通常推迟到住院后期(如果住院时间较长),或延迟至出院后[18]。笔者认为，对重症ABP病人，临床一般情况稳定(包括炎症消退、坏死组织吸收等)是胆囊切除术的前提条件[19],但其稳3尽量不指望首次手术完全清除干净笔者所在中心是国内最早开展IPN病人“step-up”治疗模式的三级转诊中心之一，并创造性地提出“四步法”阶梯式引流策略(PCD-双套管负压冲洗-内镜-手术)[20]。初期，笔者团队对开放手术指征把握的比较严然较“step-up”模式应用之前明显下降，但中转开放手术病人的病死率反而有所升高。分析其原因，笔者认为，一治的SAP病人病情越来越重，重症和危重症AP病人的比例逐年升高；另人，很多是出现了危及生命并发症的需要紧断IPN时即已经合并有器官功能衰竭(organfailure,OF),或者是在微了修正，提出了“cross-back”的治疗策略。“cross-back”治疗策略简IPN开放手术率已由前几年的15.7%(2012—2019年)升至目前的22.2%(2020—2021年)。创治疗方法解决残余脓腔，而不是等到出现并发症或OF加重再中转开放结肠后、肠系膜根部、腹膜后盆腔等部位坏死组织的清除，则可能会“鞭长莫及”,因此，既往多会游离结肠脾曲、肝曲，打开侧腹膜或结肠系膜对肾脂肪囊周围、结肠后、肠系膜根部、腹膜后盆腔等部位坏死组织进行彻底清除引流，但由此也带来一些新的损伤：(1)对结肠血供的影响。(2)腹膜后感染扩散至结肠下区腹膜腔。基于“尽量不指望首次手术完全清除干净”的原则，笔者不建议打开侧腹膜或结肠系膜去清除肾脂肪囊周围、结肠后、肠系膜根部、腹膜后盆腔等部位的坏死组织，而是在术后再充分利用各种微创引流手段进行清除。手术成功不