第十四章 胸部损伤课件

外科护理学

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第十四章胸部损伤第十四章胸部疾病病人的护理湖北中医药高专外科护理学教研室姚少松第十四章胸部损伤第一节胸部损伤【概述】1.胸部生理解剖概要胸壁：肋骨、肌群，软组织，皮肤等胸膜和胸膜腔：由壁脏层胸膜构成，负压-8~-10cmH2O。胸腔内脏器：肺脏，纵膈里有心脏、大血管、气管、食管等第十四章胸部损伤【胸部损伤分类】分为闭合性和开放性占全身创伤的四分之一，排第四位第一节胸部损伤第十四章胸部损伤一、肋骨骨折肋骨骨折是最为常见的胸部损伤。根据骨折部位的多少可分为单根单处、单根多处、多根单处、多根多处四种类型。其中第4-7肋最易折断。

第十四章胸部损伤病因1.外来暴力：直接或间接暴力所致。2.病理因素：恶性肿瘤肋骨转移或严重的骨质疏松患者。第十四章胸部损伤1.单根或多根单处骨折：疼痛为主，对呼吸、循环功能影响不大。2.尖锐的骨折断端可刺破壁层胸膜和肺组织，造成气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血。3.连枷胸：多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。

4.纵膈扑动：吸气时纵膈偏向健侧，呼气时移向患侧，称为纵膈扑动。病理生理第十四章胸部损伤连枷第十四章胸部损伤反常呼吸示意图第十四章胸部损伤临床表现1.症状：疼痛，在深呼吸，咳嗽或体位改变时加重。部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折患者会出现气促、呼吸困难甚至休克。2.体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形。有的可触及骨折断端和骨擦感，可见反常呼吸运动，部分病人有皮下气肿。第十四章胸部损伤辅助检查X线检查X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、“青枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。第十四章胸部损伤肋骨骨折第十四章胸部损伤1.闭合性单处肋骨骨折：止痛，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。2.闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围较小、反常呼吸运动不严重的病人，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。大块胸壁软化、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，可采取牵引固定法和支架固定法。

3.开放性肋骨骨折：彻底清创、修齐骨折断端后分层缝合、固定包扎，行胸腔闭式引流。治疗方法第十四章胸部损伤宽胶布条固定胸壁第十四章胸部损伤胸壁外支架牵引固定第十四章胸部损伤重力牵引固定法第十四章胸部损伤【定义】胸腔内积气称为气胸。

二.损伤性气胸第十四章胸部损伤【分类】闭合性气胸：气胸形成后，积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气开放性气胸：气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。患侧胸膜腔负压消失，肺被压缩。呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动

张力性气胸：由于胸膜腔裂口处的活瓣作用，进入胸膜腔空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺萎陷，将纵隔推向健侧。产生呼吸、循环功能严重障碍

二.损伤性气胸第十四章胸部损伤【临床表现】1．闭合性气胸：小量积气，病人多无明显症状。大量积气时病人出现胸闷、气促、胸痛。体检可见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。

2．开放性气胸：病人气促、呼吸困难和发绀，甚至休克。伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。纵膈扑动。3．张力性气胸：病人极度呼吸困难，端坐呼吸，甚至窒息。伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。

二.损伤性气胸第十四章胸部损伤（四）辅助检查

1．血常规检查

2．胸部X线检查

3．胸腔穿刺

损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。肋骨骨折可显示骨折线，确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面

。可抽出气体或血液。

二.损伤性气胸第十四章胸部损伤液气胸第十四章胸部损伤【治疗原则】闭合性气胸：

少量气胸无需特殊治疗，可于1~2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引流术以促使肺尽早膨胀。开放性气胸：急救处理要点为立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，送达医院后的一步处理

张力性气胸：应立即排气以降低胸膜腔内的压力，再做进一步处理。

二.损伤性气胸第十四章胸部损伤【定义】胸膜腔积血，称为血胸。常与气胸同时存在，称血气胸。

三.血胸第十四章胸部损伤【临床表现】小量血胸（成人0.5L以下），无明显症状；中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上）急性失血，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，及气管向健侧移位，伤侧出现胸膜腔积液的体征。心脏、大血管损伤，出血量多而急，可于短时间导致失血性休克。

三.血胸第十四章胸部损伤损伤性气胸和损伤性血胸

表13-1损伤性气胸和损伤性血胸

闭合性气胸开放性气胸张力性气胸损伤性血胸肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等症状体征气促、呼吸困难、发绀甚至休克极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失第十四章胸部损伤【辅助检查】

X线、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。【治疗原则】小量胸腔积血：可自行吸收，无需特殊处理中、大量血胸：早期即应行胸膜腔穿刺抽出积血，以促进肺膨胀。必要时可行胸膜腔闭式引流，为进行性血胸应立即剖胸止血凝固性血胸：出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除积血和血块，以防感染和机化感染的血胸：按脓胸进行处理

三.血胸第十四章胸部损伤1．现场急救连枷胸：用厚敷料覆盖胸壁软化区后行绷带加压包扎固定以消除或减轻反常呼吸。开放性气胸：立即用厚敷料于病人呼气末封闭胸壁伤口并包扎牢固，阻止气体继续进出胸膜腔，变开放性气胸为闭合性气胸。张力性气胸：用粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙行胸膜腔穿刺，尽快排出积气以解除对肺的压迫。【护理措施】第十四章胸部损伤2.维持呼吸功能及时清除呼吸道血液、呕吐物、异物。不能有效呼吸者，进行气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。3.病情观察严密观察生命体征，及早识别休克，警惕胸膜腔活动性出血，及时评估治疗效果4.补充血容量、维持正常心输出量

5.咯血的护理：有效咳嗽，体位引流6.心理护理【护理措施】第十四章胸部损伤第二节脓胸第十四章胸部损伤脓胸病人的护理脓胸（empyema）:指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。第十四章胸部损伤急性脓胸病因多为继发感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。1.直接由化脓病灶侵入胸膜腔；2.外伤、异物、手术污染等；3.淋巴转移；4.血源性播散。第十四章胸部损伤慢性脓胸病因1.急性脓胸未及时处理；2.急性脓胸处理不当；3.脓腔内有异物存留；4.合并支气管或食管瘘未及时处理；5.临近慢性病灶感染的传入；6.特殊病原菌的存在。第十四章胸部损伤【临床表现】急性脓胸症状：高热、脉速、呼吸困难、食欲不振、乏力、白细胞增高；体征：气管、纵隔移向健侧，语颤减低，叩浊音，呼吸音减低或消失，胸膜腔穿刺抽出脓液。慢性脓胸症状：长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症，气促、咳嗽、咯脓痰；体征：患侧胸廓内陷，呼吸动度受限，肋间隙变窄，扣实音，呼吸音减低或消失，气管及纵隔偏向患侧。部分病人可有杵状指。第十四章胸部损伤杵状指第十四章胸部损伤【处理原则】急性脓胸：祛除病因；局部胸膜腔反复穿刺注入抗生素或行胸膜腔闭式引流；全身使用抗生素，给予营养支持和对症处理。慢性脓胸：全身加强营养，纠正贫血、低蛋白血症；局部手术治疗，包括胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术和胸膜肺切除术。第十四章胸部损伤第十四章胸部损伤【护理措施】1.改善呼吸功能：体位，排痰，呼吸锻炼2.维持正常体温：物理或药物3.保持引流通畅：急性和慢性4.营养支持5.皮肤护理：保持清洁干燥，预防压疮6.心理护理7.术后护理胸廓成形术：加压包扎，沙袋压迫胸膜纤维板剥脱术：胸腔闭式引流第十四章胸部损伤【概述】起源于支气管黏膜上皮，发病率已跃居各种肿瘤的首位。男女比率为4-8：1起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门者为中心型肺癌。起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围者为周围型肺癌。第三节肺癌第十四章胸部损伤鳞状细胞癌（鳞癌）：大多起源于较大的支气管。生长速度较慢，病程长。先经淋巴转移，血行转移较晚。小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率低于鳞癌，发病年龄轻，大多起源于较大的支气管。恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移。腺癌：女性多见。大多起源于较小的支气管，生长较慢，淋巴转移较晚，有些癌肿较小时发生血行转移。大细胞癌：少见，分化程度低，易发生血行转移。混合癌：不同类型的癌组织并存。【肺癌的分型】第十四章胸部损伤吸烟：吸烟量大、吸入肺内深，吸烟史长，患肺癌的危险性大。吸烟与鳞癌、小细胞癌的关系密切。致癌物质接触史：工业粉尘及大气污染。其他：遗传，肺慢性感染史、免疫机能下降。【病因】第十四章胸部损伤【临床表现】早期：无特殊表现，刺激性咳，痰中带血晚期：声嘶，吞咽困难，颈交感N综合症肺外：副癌综合症--特指除肿瘤本身压迫、浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合征。

第十四章胸部损伤胸部X线检查CT与MRI检查痰细胞学检查纤支镜检查其他【辅助检查】第十四章胸部损伤

以手术治疗为主，结合放疗、化疗、中医中药及生物治疗的综合治疗【治疗原则】第十四章胸部损伤

一.术前护理1.心理护理

2.改善肺的呼吸功能（1）戒烟：术前戒烟2周以上。（2）抗感染治疗：（3）手术前指导：腹式呼吸与有效咳嗽训练3.改善营养4.协助做好手术前各种检查【护理措施】第十四章胸部损伤二、术后护理1.观察生命体征：2.安排合适体位

3.呼吸道护理：吸氧

，有效咳嗽排痰4.减轻疼痛，增加舒适。5.胸腔闭式引流护理

观察引流是否通畅，注意引流量。病人翻身时注意保护引流管6.维持液体平衡和补充营养7.术后活动与锻炼【护理措施】第十四章胸部损伤8.术后并发症预防及护理①肺不张与肺部感染

多发生在手术后48小时内，预防的措施早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动。一旦发生，病人痰液粘稠不易咳出，应用雾化吸入协助排痰，或用支气管镜吸痰，同时给予抗生素。②支气管胸膜瘘表现为发热，呼困，胸膜腔注入亚甲蓝可见咳出蓝色痰液可确诊。及时手术修补。【护理措施】第十四章胸部损伤1.劝病人戒烟2.制定术后锻炼计划3.应用缓泻剂4.化疗期间复查肝肾功能5.出院后定期复查【健康指导】第十四章胸部损伤胸膜腔闭式引流的护理

1．原理及目的

2．置管的位置及种类

3．装置

4．护理要点第十四章胸部损伤护理措施

1．原理及目的胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。第十四章胸部损伤护理措施

2．置管的位置和种类①排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～8肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。③引流脓液时应放置在脓腔最低位。第十四章胸部损伤护理措施

3．装置传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（图13-5）（图13-6）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。第十四章胸部损伤图13-5单瓶胸腔闭式引流装置第十四章胸部损伤一次性胸腔闭式引流瓶第十四章胸部损伤图13-6双瓶和三瓶胸腔闭式引流装置第十四章胸部损伤护理措施

4．护理要点（1）保持管道密闭（2）保持引流通畅（3）严格无菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流装置（5）观察并记录（6）拔管

第十四章胸部损伤护理措施

（1）保持管道密闭①引流装置应安装正确，衔接紧密。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。第十四章胸部损伤护理措施（2）保持引流通畅①病人应取半卧位并经常改变体位。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。第十四章胸部损伤护理措施（3）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。第十四章胸部损伤护理措施（4）妥善固定引流装置①引流管长度约为100㎝，应妥善固定于床旁。②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。③运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。第十四章胸部损伤护理措施（5）观察并记录密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。第十四章胸部损伤护理措施（6）拔管①指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。②方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。第十四章胸部损伤第四节食管癌第十四章胸部损伤引起食道阻塞最常见的原因。男多于女。河南省林州市（林县）是目前世界高发区之一。【解剖生理概要】颈段：入口至胸骨柄上缘胸廓入口处胸段：上、中、下三段腹段：归为胸下段一.疾病概要第十四章胸部损伤【病因】1.不良饮食习惯2.体内长期缺乏某些微量元素3.慢性食管炎，食管良性狭窄等4.遗传因素第十四章胸部损伤

多系鳞癌。贲门下部的癌为腺癌1.按病理形态：髓质型蕈伞型缩窄型溃疡型【病理和分型】

第十四章胸部损伤早期：三感一痛---咽下食物哽咽感、烧灼感、食管内异物感。胸骨后针刺样疼痛。典型症状：进行性吞咽困难是食管癌的典型症状。先是难咽下干的食物，半流质，水和唾液。晚期出现恶病质状态，癌肿侵犯其他组织、器官出现的相应的症状。喉返神经：声嘶；气管：呛咳，肺部感染；主动脉脉：致死性大呕血【临床表现】第十四章胸部损伤脱落细胞学检查：高发地区普查

食管吞钡X线

纤维食管镜检查其他：CT,超声内镜检查【辅助检查】第十四章胸部损伤以手术治疗为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。手术切除癌肿和上下5-8cm范围内的食管及所属区域的淋巴结。将胃提升至胸腔与食管近端吻合。或用结肠或空肠与食管吻合。晚期不能切除者可采用姑息手术。可采用管腔内放置钛合金支架的方法。放疗和化疗用于术后辅助治疗及缓解晚期病情进展。【治疗原则】第十四章胸部损伤一.术前护理1.心理护理2.改善营养状况3.口腔护理不能进食的病人每日用淡盐水或含漱液漱口数次。餐后或呕吐后，马上给予漱口或口腔清洁。术后不能进食期间，每天检查口腔卫生，黏膜有无破损，定时进行口腔清洁。【护理措施】第十四章胸部损伤4.术前准备（1）呼吸道准备：术前病人戒烟2周以上；应用抗生素、支气管扩张剂改