外科学 麻醉学祝胜美学习课件

浙江大学医学院附属第一医院麻醉科

祝胜美smzhu20088@麻醉学

ANESTHESIOLOGY

INTRODUCTION

麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。INTRODUCTION

Anaesthesiologyisasciencewhichisinvolvedinthestudyandmanagementofperioperationpatientsincludingpre-,intra-andpost-operative.

麻醉学是研究和参与围术期（包括术前、术中及术后）病人处理的一门科学。Thepurposeofanaesthesiaistorenderthepatitenttemporarilyunconsciousorinsensitivetopainsothatoperationsordiagnostic/therapeuticprocedurescantakeplacecomfortably.

麻醉的目的是使病人暂时失去意识或对疼痛不敏感，从而使手术或诊断治疗可无痛地进行。麻醉工作的范围一、临床麻醉工作⒈麻醉前准备⒉麻醉期间：操作、监测、处理、记录。⒊麻醉后：送返、访视.(止痛泵)二、麻醉恢复室和ICU三、急救复苏四、疼痛治疗

麻醉的分类（1）⒈全身麻醉（generalanesthesia)

吸入全身麻醉（inhalationanesthesia)

静脉全身麻醉（intravenousanesthesia)⒉局部麻醉（localanesthesia)

表面麻醉（topicalanesthesia)

局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia)

区域阻滞（regionalblock)

神经阻滞（nerveblock)

神经丛阻滞（nerveplexusblock)麻醉的分类（2）⒊椎管内阻滞（intrathecalblock)

蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock)

硬脊膜外阻滞（epiduralblock)

骶管阻滞（caudalblock)⒋复合麻醉（combinedanesthesia)⒌基础麻醉（basalanesthesia)亚麻醉学科分类亚麻醉学科分类实际上是麻醉学各论基于各手术专科病人的病理生理病变及麻醉特殊性而分类的，有利于提高麻醉质量及效率。心脏手术麻醉 胸科手术麻醉颅脑外科麻醉 小儿麻醉器官移植手术麻醉 老年人麻醉内分泌外科麻醉 骨科手术麻醉腹部外科麻醉 显微外科麻醉口腔外科麻醉 创伤外科麻醉等产科和早产儿与新生儿麻醉

麻醉前准备及麻醉前用药

(PREPARATIONANDPREMEDICATION)麻醉前病情评估(Assessment)目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。麻醉前访视的内容获得有关病史体格检查实验室检查精神状态(焦虑、恐惧）麻醉前谈话、签字麻醉会诊记录全面的麻醉前估计和准备①全面了解病人的全身健康状况和特殊病情；②明确全身状况和器官功能存在哪些不足，需作哪些准备；③明确器官疾病和特殊病情危险所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；⑤选定麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药。术前访视与检查

病史学习：着重了解①个人史；②过去史特别注意与麻醉有关的病病；③以往手术麻醉史；④治疗用药史。全身状况：发育、营养、贫血、脱水、浮肿、发病、消瘦或肥肿等。精神状况：估计其合作程度。器官功能：全面了解心、肺、肝、肾、脑的功能状态，体温、血压、血常规、尿常规、基础代谢率等。体格检查：呼吸系统：频率、深度、形式、要重视听诊参阅X线摄片（气管位置、心脏位置、脊柱、肋骨）。心血管系统：BP、HR、皮肤粘膜，要重视听诊。脊柱：应明确脊柱有无病变、畸形或变形；创伤组织有无感染。体表血管：观察颈外及外周血管，检查桡A。手术情况：了解手术意图、目的、部位、切口、脏器切除范围、手术难易程度、出血程度、手术时间长短、危险程度以及是否需要特殊麻醉技术。二、病情估计分级：ASA病情估计分级Ⅰ级正常健康Ⅱ级有轻度系统性疾病Ⅲ级有严重的系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ级有严重的系统性疾病，丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人ASAgradingsystemandperioperativemortalityrateASArating※PhysicalstatusscaleMortalityrateⅠAnormallyhealthyindividual0.06～0.08ⅡApatientwithmildsystemicdisease0.27～0.40ⅢApatientwithseveresystemicdiseasethatisnot

incapacitating1.82～4.30ⅣApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolife7.80～23.0ⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation9.40～50.7体能（FunctionalCapacity）评估心肺功能状态指日常对体育锻炼、劳动强度、生活自理能力，是反映生物年龄质量的最佳标准，也是对手术与麻醉承受能力的衡量尺度。

Priebe将体能定义为代谢当量（MetabolicEquivalent,MET）水平，即机体可为体力活动所提供的等量能量代谢。

1个MET指在静息状态上，对年龄40岁、体重70kg的男性氧耗反应，大约3.5ml·（kg·min）-1。

不同体力活动时能量需要1—3个MET简单生活自理，可从事洗碗、擦灰尘等轻微劳动。4—9个MET能上台阶、小山坡或短距跑步、拖地、移动重的家具或中等强度的体育活动。10个MET可进行游泳、溜冰、蓝球等大强度体育运动。＞7个MET，表明良好，围术期心血管意外发生率很低；4—7个MET有一定的发生率，若小于4个以下，则大幅度增加围术期心血管危险性，需防治。麻醉前准备事项一、精神状态准备：

术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物二、身体状态准备

改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制)三、胃肠道准备

避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外

Fastingtimeforadult:12hforchild:6hWaterdeprivationtime:4hforchild:2h麻醉前准备事项四、适应手术后需要的训练五、麻醉设备、用具及药品的准备

麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。六、麻醉选择

根据麻醉医生能力、病人情况、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。）七、麻醉知情同意书PREMEDICATION一、术前用药目的⒈解除焦虑和（或）产生遗忘⒉稳定血流动力内环境⒊减少麻醉药需求量⒋降低误吸胃内容物的危险程度⒌提高痛阈，加强镇痛⒍抑制呼吸道腺体活动⒎防止术后恶心、呕吐PREMEDICATION

二、药物选择

根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。

⒈全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。⒉椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。⒊有心动过缓可能者加用阿托品⒋一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减⒌年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。

PREMEDICATION-基本原则

(一)麻醉前用药的确定：根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给药途径和时间

(二)

增减麻醉前用药剂量的情况

1．需酌减镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；一岁以下婴儿一般不用2.年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等需增量原则PREMEDICATION-基本原则PREMEDICATION-基本原则

3．禁用或慎用中枢性镇痛药者：

呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿娩出前1h以内或4h以上为宜。吗啡禁用于临产妇

4．抗胆碱药剂量宜较大者：

施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉(低位阻滞者不一定用)，或病人原有心动过缓(用阿托品)，或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大PREMEDICATION-基本原则

5．宜不用或少用抗胆碱药者：

病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜PREMEDICATION-基本原则

6．多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量7．对于急症病人，必要时以经静脉小量用药为宜PREMEDICATION-基本原则

常用药物

(一)镇静安定药(二)催眠药(三)麻醉性镇痛药(四)抗胆碱药

(五)组胺受体拮抗药

麻醉设备的准备与检查

无论采用何种麻醉方法都应事先做好准备和检查工作。全身麻醉的各项用具除用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持全身麻醉的设备用具包括

适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松弛药。心血管药物和其他急救用药等

麻醉设备、器材的检查

(一)气源的检查(二)麻醉机的检查(三)气管插管用具和药品等的检查(四)监测仪器的检查麻醉开始前准备

病人入手术室后的复核核对姓名拟施手术最后一次进食时间麻醉前用药实施情况安置各种监测装置核对麻醉器具和药品全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。特点：麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度）完全可逆分类：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)按给药途径静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)对理想全身麻醉要素的探索肌松镇痛神志消失不良反射消失◆早期对全身麻醉要素的认识

肌松理想镇痛完善生理状态稳定神志消失遗忘◆现阶段对全身麻醉要素的不断认识INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的实施

诱导（以儿童为主）维持吸入麻醉的优缺点

优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控；③心肌保护作用缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收缩（HPV);④恶心呕吐；⑤恶性高热。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性质和药理性能的关系

油/气分配系数（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient)：

即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好

最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC):

某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。40血/气分配系数（溶解度）：

1.概念：血/气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。

即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血/气分配系数来表示。41

血/气分配系数的意义：

(1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存库，麻醉药在血液中暂时失去活性。(2)当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。PAPaPbr上升慢，则麻醉诱导期延长，苏醒也慢。(3)血/气分配系数小者，如难溶性的N2O，

PAPaPbr上升快，则麻醉诱导期短，苏醒快。血/气分配系数越小越好,代谢率越小越好。Pbr(脑组织中麻醉药的分压)与麻醉深度有关。

ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationAnesthetis

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACDiethylether7465122.1～3.61.9NitrousOxide441.40.470.004105(测算)Halothane1972242.415～200.75Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0INTRAVENOUSANESTHESIA

静脉麻醉静脉麻醉的实施

诱导：速度快维持静脉麻醉药的优缺点

优点：①诱导速度快、平稳，无气道刺激；②无环境污染，不需特殊设备；③不抑制HPV,适于单侧肺通气。缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUSANESTHETICS㈠药动学特点⒈入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性；⒉经肝脏代谢，肾脏排出；⒊有些代谢物具有药理活性，影响苏醒；⒋可控性较吸入麻醉药差㈡分类⒈巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等⒉非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等Intravenousanestheticsincommonused硫喷妥钠（thiopentalsodium)药理特点：⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph10~11,易析出结晶⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min）⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用⒋心血管抑制作用较强⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性⒍反复用药可致苏醒延迟.由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.ThiopentalSodium临床应用：⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手术2.5%6~~10ml.iv4.控制惊厥2.5%2~~3ml.iv并发症：1.静脉炎2.过敏反应

3.误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死

4.误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林氯胺酮（ketamine)药理特点：⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强⒉增加脑血流，颅内压和脑代谢⒊兴奋交感神经，但对心肌直接抑制⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌⒌分离麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。

Ketamine临床应用：⒈全麻诱导，1～2mg/kgiv⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持⒊小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉⒋神经阻滞的辅助用药5.支气管平滑肌松弛.不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼内压升高。注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。2.术前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分准备后使用。依托咪酯（etomidate)药理特点：⒈起效快，作用时间短⒉降低脑血流，颅内压及代谢率⒊对循环系统影响小，轻度扩冠作用⒋呼吸抑制作用不强临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐异丙酚（丙泊酚，propofol)药理特点：⒈起效迅速（30s),作用时间短（3～10min)⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用⒊循环抑制明显⒋呼吸抑制作用明显临床应用：⒈全麻诱导与维持.2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg.v)3.门诊短小手术（如人流.131分钟可离院)不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事项：休克、老年体弱病人慎用气管内插管术（ENDOTRACHEALINTUBATION)目的：⒈麻醉期间维持病人呼吸道通畅,防止异物进入,便于吸痰和积血⒉便于进行人工和机械通气.用于呼衰.复苏,中毒.新生儿窒息.⒊便于吸入全身麻醉药气管内插管的器械与方法：

Laryngoscopes

Trachealtubes

AnatomyofthroatAnatomyofbronchus

Themaneuoverofliftingmandible

Vocalgateexposurebycurvedlaryngoscope

Vocalgateexposurebystraightlaryngoscope

Blindintubationthroughnasalcavity经鼻盲插管图面罩给氧去氮置喉镜置喉镜喉腔插管ENDOTRACHEALINTUBATION气管内插管的并发症（Complications)⒈齿、舌、咽喉部等损伤⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻．⒋误入一侧支气管或导管脱出．５.长时间充气压迫，局部粘膜和纤毛缺血.粘膜脱落．纤毛活动停止３－５天,局部溃疡．软骨软化．坏死．全身麻醉的并发症及其处理（1）㈠返流与误吸（RegurgitationandAspiration）原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张处理：预防为主，原则为⑴减少胃内容物和提高胃液PH

值；⑵降低胃压；⑶保护气道;(4)麻醉方法)㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻:呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征

全身麻醉的并发症及其处理（2）处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.皮质激素⒉下气道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氢考）全身麻醉的并发症及其处理（3）㈢通气量不足（Hypoventilation)原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛㈣低氧血症（Hypoxemia)原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；⑵弥散性缺氧；⑶肺不张；⑷误吸；⑸肺水肿诊断：吸空气时，SpO2＜90%,PaO2

＜8kPa

吸纯氧时，PaO2

＜12kPa全身麻醉的并发症及其处理（4）表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方法㈤低血压（Hypotension)原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗㈥高血压原因：⑴并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤⑵麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉全身麻醉的并发症及其处理（5）

⑶CO2蓄积⑷药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗全身麻醉的并发症及其处理（6）㈧高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，

PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林㈨苏醒延迟或不醒（unconciousness)原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖代谢紊乱。低温。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。

靶控输注系统

TargetControlledCnfusion,TCI）【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：麻醉药是一类能可逆地阻滞神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性感觉丧失的药物。用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。(一)局部麻醉作用

effectoflocalanesthesia局麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用

局麻药阻滞的程度与药物的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度等因素有关

局麻药最低麻醉浓度（Cm）：该浓度下局麻药能在最短时间内以最短距离阻滞三个以上的神经结。神经纤维可分为A、B、C三型。A型和B型为有髓鞘神经，C型为无髓鞘神经刺激强度：活动依赖性局麻药必须与神经组织直接接触后才发生作用

由于胚胎发育的原因局麻药阻滞神经时先阻滞近端再阻滞远端浓度自低而高，痛觉最先消失，依次为温觉、触觉和深部感觉，最后是运动觉

要获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件:conditionofblocking局麻药必须达到足够的浓度（Cm）必须有充分的时间，使局麻药分子到达神经膜上的受体部位有足够的神经长轴与局麻药直接接触。局麻药应至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞因为有鞘神经的冲动能2-3个Ranvier节。局麻药的药理（PHARMACOLOGY)㈠化学结构和分类⒈结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链⒉分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides)PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性质和麻醉性能⒈解离常数（pKa)：①pKa越大，起效时间越长；②pKa越大，弥散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强⒊蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长㈢吸收、分布、生物转化和清除⒈影响药物吸收的因素：①药物剂量②作用部位③药物性能④血管收缩药⒉分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官⒊生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆碱脂酶降解，少量原型经肾排出PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻药的不良反应⒈毒性反应原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应表现：主要表现在中枢NS和心血管系统

NS

轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷.呼吸停止。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系统：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中枢系统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房室传导阻滞，HR下降直至停止。预防：1.一次用量不得超过限量.2.注药前回抽/边进针边注药.

3.个体化用药/血运丰富部位减量.4.无禁忌者.加肾上腺素

5.术前用药用安定/巴比妥类药物.局麻药中毒治疗:1.停药

2吸氧

3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注

4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱1mg/kg5.低血压用麻黄素.间羟胺

6.心率缓慢;阿托品

7.呼吸心跳停止;心肺复苏PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉过敏反应

酯类多见，酰胺类少见

表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、

BP降低。

治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg㈤常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性质pKa脂溶性血降蛋白结合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能弥散性能起效时间作用时间（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸润神经阻滞弱弱－快慢0.75～11000强弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等强中等快快1～2100（表）400（局、阻）强中等－快中等5～6150局麻方法作用部位常用药物并发症表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻药中毒局部浸润组织内神经末梢0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒区域阻滞组织周神经纤维0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒神经阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞神经干、节、丛1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻药中毒膈神经麻痹Horner综合征气胸喉返神经麻痹椎管内麻醉

（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。特点：⒈病人神志清醒⒉镇痛效果确切，肌松效果良好⒊不能完全消除内脏牵拉反射⒋可能引起生理紊乱椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管

四个生理弯曲椎管解剖（2）㈡韧带

由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端：L1下缘或

L2上缘脊膜：软膜、株网膜、硬膜腔隙：株网膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株网膜和根软膜

即硬膜、株网膜、软膜延脊神经向两侧延伸包裹脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为引流脑脊液和清除株网膜下腔的颗粒物。㈤骶管椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。㈥脊神经共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉和交感传入纤维组成。椎管内麻醉生理（1）㈠脑脊液

成人总容量：120～150ml，脊株网膜下腔内25～30ml

物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡药物作用部位主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。硬膜外阻滞可能为：①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔②.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面椎管内麻醉生理（2）㈢阻滞作用和麻醉平面

各神经被阻滞后产生的作用：感觉—镇痛；交感—减轻内脏牵拉反应；运动—肌松各神经比阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动各神经比阻滞的平面：交感＞感觉（2～4）＞运动（1～4）麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。椎管内麻醉生理（3）脊神经节段的体表分布

T2——胸骨柄上缘

T4——两侧乳头联线

T6——剑突下

T10——脐

T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面

L4～5——小腿前面和足背

S1～5——大、小腿后面和会阴区

椎管内麻醉生理（4）㈣椎管内麻醉对机体的影响⒈呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓⒊其它：恶心呕吐，尿潴留椎管内麻醉的方法㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock)

又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)⒈分类

⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面⑶按给药方式：单次法和连续法⒉腰椎穿刺术

体位：侧卧屈曲位或坐位（如图）穿刺间隙：成人—L3～4间隙⒊腰麻常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)1001220常用浓度(%)50.330.5～0.75起效时间(min)1～55～105～10平面固定时间

(min)52015维持时间(min)45～90120～180120～150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普鲁卡因150mg＋0.3ml0.1%肾上腺素脑脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黄素1ml(1；1：1）SubarachnoidSpaceBlock⒋影响麻醉平面的因素

①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度⒌并发症（Complications)⒈术中并发症⑴血压下降⑵呼吸抑制⑶恶心呕吐⒉术后并发症⑴头痛⑵尿潴留⑶颅神经麻痹⑷粘连性株网膜炎⑸马尾丛综合征⑹化脓性脑脊膜炎SubarachnoidSpaceBlock⒍适应证和禁忌证

适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。

禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等②休克③穿刺部位或附近皮肤感染④败血症⑤脊柱外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺术

体位：侧卧屈曲(膝胸位)

穿刺针：16#或18#

穿刺到达部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛细管负压阳性