肺炎支原体的耐药性

肺炎支原体的耐药性辛德莉首都医科大学附属北京友谊医院4月12日1流行病学分析2肺炎支原体耐药现状3大环内酯抗生素耐药机制目录CONTENT5肺炎支原体耐药与临床3体内诱导耐药株流行病学分析1.肺炎支原体年度流行特点流行病学年度肺炎支原体为呼吸道传播性疾病，有地区性流行的特点，每4-5年流行一次，每次约持续18个月，秋冬季多发，但有研究显示，流行特点与该地区的气候等因素相关，不同地区间有所差异。自2005年的一次暴发流行后，约2011年开始，又出现了一次新的流行，多个国家监测到这次流行情况并进行了相关报道，主要为北欧、美国、东亚、中东部分地区2.肺炎支原体感染人群特点流行病学人群肺炎支原体感染多呈自限性的特点，其致病性与机体的免疫特点相关，儿童和青少年免疫系统发育尚未成熟，为其易感人群，且易引起临床症状，尤其是学龄前儿童，为肺炎支原体感染的主要人群。3.肺炎支原体流行型别特点流行病学流行型肺炎支原体表面蛋白P1为其致病的主要部分，对基于P1蛋白的分型是目前肺炎支原体分型的主要方式，根据P1蛋白编码基因MPN141序列特点，采用比较脉冲场凝胶电泳是经典的分型方法，将肺炎支原体分为两型，I型和II型，目前主要的流行型别为II型。小范围内的流行呈现同一型别流行的现象，提示同一区域的肺炎支原体流行可能是来源于同一菌株。各国的流行的具体型别各有不同，但未有研究表明型别与致病性相关。目前研究提示，大环内酯类抗生素耐药与型别并无直接相关性MPP的流行病学变化趋势1：小区获得性肺炎的重要病原菌,发病率有上升趋势；趋势2;发病年龄低龄化（学龄前小朋友、婴幼儿发病增多）趋势3：难治性/重症病例增多趋势4：出现耐药，中国耐药率高；全球范围内MP耐药状况-加拿大12.1%-美国8.2~13.2%-88.1%~100%-澳大利亚3.3%-日本87.1%~89.2%-英国0-9.3%-丹麦1.6%-法国3.4~8.3%-德国1.2~3.6%意大利26%以色列22%~30%文献报道国内部分地区MP耐药数据日本MP耐药数据变化状况可以看出，耐药MP在日本出现的时间报道比较早，呈上升趋势首例近年来北京市支原体耐药监测状况自开始，为贯彻贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》，牵头组织了北京市支原体耐药监测的工作，北京市肺炎支原体对大环内酯类的耐药率仍然保持在较高水平，尚未发现对四环素类和喹诺酮类抗生素耐药的MP菌株。大环内酯类耐药机制50S大亚基23S

rRNA结构域V区；50S大亚基23S

rRNA结构域Ⅱ区；

核糖体蛋白L4、L22

；肺炎支原体耐药重要检测手段分离培养+药敏试验：试验的周期长，分离培养阳性率不高，不合用临床诊断。老式分离培养+药敏；迅速培养+药敏(一体化）试剂盒分子药敏：PCR扩增大环内酯类抗生素耐药有关靶位基因，不一样方式检测其耐药性，近年来发展较快。PCR+基因测序：针对23SrRNA基因扩增+测序，原则基因序列比对;单链构象多态性分析：巢式PCR产物+毛细管电泳-单链构象多态性检测，与原则株图形比较;高辨别率溶解曲线分析：23SrRNAV区域所有已知与耐药有关的突变位点区域进行扩增，根据高辨别率溶解曲线形态判断突变类型;分子开关：应用敏感性分子开关(高保真DNA聚合酶和3’硫化修饰引物的分子开关),通过琼脂糖凝胶上的条带或直接观测荧光信号检测MP对大环内酯类药物的耐药性(高或低）；，AS-PCR：最新研究MP耐药检测措施-等位基因特异扩增实时定量PCR措施（AS-PCR)，可以同步检测样本中存在的敏感菌和耐药菌,并深入确定其比例，为临床治疗提供参照和根据。检测耐药基因位点，发现临床样本可以中同步存在2063A和2063G位点；也就是说在一份临床样本中同步存在敏感菌和耐药菌的混合感染。在检测的178份临床咽拭子标本中，ASPCR检测的总阳性率为92.1%（164/178）敏感菌14例，占8.5%；耐药菌36例，占21%；耐药敏感混合114例，占69.5%。也就是说：敏感菌存在128/164，占78%；耐药菌150/164，占91.4%。这提醒我们，在临床治疗MP感染的病人时，需要注意敏感菌和耐药菌的混合感染。耐药的检测：等位基因特异扩增实时定量PCR措施建立国内文献报道的MP耐药监测数据北京84.4%-湖南邵阳92%盒m无锡88.2%pm河北90%北京91%-上海81.4%-温州58.5%-北京92%-广东40%-上海87.5%河南33%-湖南47.1%-北京71.7%贵州27.63%广东54.5%大环内酯类抗生素耐药现实状况？各地区耐药率差异的产生与哪些原因有关？数据的可靠性怎样？检测技术和措施对成果与否产生了影响？点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

MP耐药监测数据的回忆及思索不一样年代、不一样国家、不一样地区、不一样人群、不一样检测措施的耐药率是有差异的。（真与假），治疗方案要调整。MP耐药监测数据的回忆及思索耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCR措施建立及数据针对大环内酯类抗生素耐药严重的现实状况，老式耐药检测手段已不能满足临床需求。怎样精确迅速检测临床样本中与否存在耐药菌和敏感菌的混合感染？同步鉴定出敏感菌和耐药菌的比例？针对上述问题，研究建立了一种精确迅速诊断MP感染和耐药基因型，并深入鉴定样本中敏感菌和耐药菌比例的新措施：即等位基因特异扩增实时定量PCR（Allele-specificreal-timePCR(ASPCR)）的建立ASPCR检测出MP的阳性率92.1%（164/178）。其中：野生敏感型14份（8.5%），单纯A2063G突变型36份(21%)，耐药和敏感的混合基因型114份(69.5%)。耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCR措施建立及数据检测耐药基因位点，发现临床样本可以中同步存在2063A和2063G位点；敏感菌14例，占8.5%；耐药菌36例，占21%；耐药敏感混合114例，占69.5%。也就是说：敏感菌存在128/164，占78%；耐药菌存在150/164，占91.4%。这提醒我们，在临床治疗MP感染的病人时，需要注意敏感菌和耐药菌的混合感染耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCR措施建立及数据体内诱导耐药株一

大环内酯抗生素耐药株的出现与流行与临床上抗生素的广泛使用密切相关，有研究显示，患者在接受抗生素治疗过程中发生了耐药突变。2013年，日本报道两例患者在阿奇霉素治疗过程中发生耐药突变，分别为23SrRNAⅤ区耐药相关位点2063位A→G和2064位A→G，体外药敏实验显示，阿奇霉素MIC显著升高。体内诱导耐药株二

目前对该两种抗生素耐药的菌株已在体外诱导成功，在目标位置有点突变。因此，临床耐药株出现的风险，尤其是喹诺酮类，是临床不合理用药可能会导致的风险。耐药肺炎支原体控制方略合理应用抗生素中医中药中西医结合改良试验室诊断建立迅速病原诊断措施监测抗生素耐药性抗菌药物作用靶位有关MP肺炎的诊断症状肺部体征病原检查X线摄片发热（热型不定或无），咳嗽（持续剧烈咳嗽为主，无痰或少痰），少伴呼吸困难、喘憋等出现晚肺部听诊呼吸音粗或可闻及干、湿性啰音病原学检查：血清检测MP抗体、MP核酸以及MP分离培养。较肺部体征明显，可肺门阴影增重、支气管肺炎、间质性肺炎、均一肺实变、肺不张等。综合如下特点进行经验性判断流行病学特点临床症状体征辅助检查治疗反应临床诊断

确定诊断病原学检测培养鉴定法血清特异性抗体检测老式检测措施：PA试验CF试验，无法辨别IgM和IgG；EIA或IF:可以特异性检测IgM和IgG；基于核酸技术的检测MP的分子生物学诊断措施MP试验室诊断技术简介体外诊断行业发展过程和趋势分子诊断时代免疫学检测：ELISAPA分子生物学技术：RealTimePCRLAMP培养鉴定：体外培养SAT19世纪中叶20世纪60年代20世纪80至90年代敏捷度低检测周期长成本低特异、敏感、迅速仪器、人员、试验室有规定成本低无法处理“窗口期”问题MPP试验室诊断技术比较及其临床诊断价值分离培养血清学检测分子生物学检测主要方法传统培养法快速培养法？ELISA、微量颗粒凝集（PA）荧光定量PCR恒温扩增LAMPSAT-RNA实时荧光恒温核酸扩增检测技术特点可靠操作简单特异、敏感、快速临床价值评估培养周期长,用于回顾性诊断和研究双份是金指标，回顾性诊断，单份对诊断有帮助，早期意义不早期诊断，需合格实验室、仪器和人员，有限制肺炎支原体感染试验室诊断面临的问题问题：1、对于临床确诊诊断，单份血清临床意义？ 2、DNA、RNA以及培养的临床价值？肺炎支原体肺炎的治疗现实状况一般MPP难治性或重症MPPMP感染具有自限性，应用抗生素可以缩短病程，减轻病情，首选大环内酯类抗生素。（？）有关抗生素：耐大环内酯类抗生素者，考虑转换疗法或其他抗生素，如：米诺环素、喹诺酮类；混合感染，针对病原，联合使用抗生素；合理规范使用激素；丙种球蛋白；适时应用纤支镜。抗生素治疗MPP存在的问题和争议国外索引收录文献分析：Gavranich等，Mulhollan等，、Cochran等荟萃分析小朋友MP下呼吸道感染的抗菌药物疗效。纳人研究的MP感染者试验室诊断缺乏统一原则。有的文献提醒使用大环内酯类抗菌药物与非大环内酯类抗菌药物临床疗效比较差异无记录学意义。中西医结合治疗轻症MPP的研究成果PCR阳性患儿临床观测状况比较(治疗后)组别n体温开始下降时间退热时间咳嗽开始减轻时间咳嗽消失时间痰减少时间痰消失时间啰音减少时间啰音消失时间中西医组374.61±1.465.14±1.406.00±1.388.06±2.164.07±1.276.23±2.03.63±1.35.89±1.83西医组425.44±2.396.12±2.456.92±1.639.83±2.603.69±1.355.52±1.623.85±1.635.19±2.47t-1.615-2.4582.2762.190-.920-1.226-0.161-.784P0.1060.0140.0260.0360.3580.2270.8720.439治疗结束时，中西医组患儿在退热所需时间、咳嗽减轻及消失所需时间均较西医组短，且差异有记录学意义。中西医结合治疗肺炎MP感染临床多中心试验研究中西医结合治疗轻症MPP的研究成果组别n体温下降退热咳嗽减轻咳嗽消失痰减少痰消失啰音减少啰音消失治疗组594.58±1.365.25±1.315.80±1.367.86±2.564.57±1.256.83±2.233.67±1.416.89±1.63对照组595.55±2.486.45±2.366.98±1.739.87±2.605.89±1.367.62±1.523.85±1.737.79±2.36t

-1.465-2.4552.3442.256-.3761-2.236-0.161-.7652P

0.1050.0360.0450.0420.0370.0350.7720.459通过治疗，治疗组患儿在体温恢复正常、咳嗽减轻及咳嗽消失，痰减少及痰消失所需时间均较对照组短，差异有记录学意义。组

别n治愈显效有效无效有效率对照组5928(47．56)13(22．00)

12(20．34)

6(10.10)41(69.56)治疗组5932(54.24)15(25.42)

9（15.26)

3(5.08)47(79.66)注:与对照组比较，*P＜0.05治疗后中西医结合治疗肺炎MP感染临床多中心试验研究针对轻症MP肺炎的治疗现实状况的思索和对策抗生素治疗MP感染存在一定的争议；在大环内酯类抗生素对MP耐药率不停升高的状况下，临床上应用中西医结合治疗MP感染已获得良好疗效，应用中成药改善症候是比较明智和易为患者接受的选择。开展中西医结合治疗MP感染的临床研究，探索用中药来治疗轻型MP感染是必要和可行的。